Epiziotomie

Hráz je tvořená kůží, svalem a blánou. Při porodu se tyto tkáně roztahují, aby se mohla hlavička novorozence dostat z těla matky ven.

Jak se epiziotomie provádí?

Když se objeví hlavička a hrdlo dělohy je maximálně roztažené, tak se na vrcholu kontrakce provede nástřih pochvy v úhlu směrem od konečníku. Vhodný okamžik, velikost a směr závisí na zkušenostech porodníka. Nástřih může být vedený přímo dole (mediální neboli středová epiziotomie) nebo dole šikmo do strany (mediolaterální epiziotomie). U nás se provádí hlavně mediolaterální epiziotomie.

Nastřihnuté nebo natržené místo se zašije v lokální anestézii okamžitě po narození dítěte a vypuzení placenty. Stehy se kladou po vrstvách, nejprve se zašijí vnitřní svaly a potom vnější, odděleně od ostatní tkáně a kůže. Dnes se používají většinou tzv. samovstřebávací stehy, které se za pět až šest dnů rozplynou.

Je epiziotomie opravdu potřebná?

Jsou případy, kdy je epiziotomie nevyhnutelná nebo prospěšná: urychlení porodu dítěte, které má problémy (hlavně s dýcháním), porod nezralého plodu, ulehčení porodu pánevním koncem, rozšíření velmi úzkého vaginálního otvoru. Pokud není proveden nástřih a postupující část plodu je větší než průměr poševního otvoru, dochází k natržení tkáně okolo něho. Někdy je trhlina malá, menší než při epiziotomii, ale může dojít i k natržení tkáně okolo močové trubice nebo konečníku, což se hůře ošetřuje. Správně provedený nástřih představuje poranění 2. stupně.

Poranění hráze bývají rozdělena podle své hloubky na:

• Ruptura 1. stupně - zasahuje kůži a pojivovou tkáň.
• Ruptura 2. stupně - kromě toho zasahuje i hlouběji ležící svalovou hmotu hráze.
• Ruptura 3. stupně - zasahuje i anální svěrač.
• Ruptura 4. stupně - prochází napříč análním svěračem.

Při většině porodů s aplikovanou lokální masáží a kontrolou tlačení se však vaginální tkáň bez problémů roztáhne a vrátí do původní polohy sama. A když se náhodou stane, že se přirozeně natrhne, rána je menší a méně bolestivá než chirurgický nástřih a obyčejně vyžaduje méně stehů než epiziotomie. Navíc při přirozeném natržení hrozí menší riziko infekce než při epiziotomii.

Zhodnocení výsledků výzkumů publikovaných v časopise Obstetrics and Gynecology ukazuje, že se zmiňovaná procedura dělá příliš často, je dokonce mnoho lékařů, kteří přistupují k rutinní epiziotomii. Jsou přesvědčeni, že epiziotomie chrání při vaginálním porodu svalstvo pánevního dna před natržením, pomáhá urychlit porod, je prevencí poškození mozku zkrácením doby mezi dosažením plné dilatace děložního čípku a vlastním příchodem děťátka na svět a že se hojí lépe než přirozené natržení. Epiziotomie je používána ve většině států střední Evropy. Dánský profesor Dr. Marsden Wagner říká: "Když jsem byl na návštěvě v Semmelweisově klinice v Budapešti, říkali mi, že vykonávají epiziotomii ve 100 % případů. Jeden lékař se tak bál, že by mohl být pokáraný za to, že neprovedl nástřih, protože žena porodila příliš rychle, že udělal epiziotomii po porodu!" Jmenovaný profesor během své přednášky, která byla publikovaná v časopise Lancet, říkal: "Všechny výzkumy ukazují, že pokud porovnáme epiziotomii a rupturu, epiziotomie způsobuje silnější krvácení, je mnohem bolestivější, způsobuje dlouhodobé deformity vagíny a dočasné i dlouhodobé problémy při sexuálním styku. Dále - největší výhodou epiziotomie, jak hovoří její zastánci, je prevence ruptury třetího stupně, prevence poškození pánevního dna a ochrana hlavičky před dlouhotrvající kompresí během druhé doby porodní. Nic z toho však výzkumy nepotvrdily - a to vše by měl lékař říci ženám, u kterých se chystá vykonat epiziotomii - a nechat je rozhodnout se."

Ve Spojených státech amerických se procento žen, které podstoupily epiziotomii, v posledních 20 letech snížilo z 64 na 30 procent. Ale mnoho odborníků tvrdí, že je to stále mnoho. Po přezkoumání průkazných materiálů se dá říci, že by toto číslo nemělo za normálních okolností přesáhnout 20 %.

Jaké je riziko epiziotomie?

Výzkumy poukazují na fakt, že riziko rutinních epiziotomií převažuje jejich deklarované výhody. American College of Obstetricians and Gynecologists nedoporučuje vykonávání rutinních epiziotomií. Světová zdravotnická organizace má oficiální doporučení: "Systematické vykonávání epiziotomie nemá opodstatnění. Na ochranu perinea by měly být použity ,alternativní metody'. S výjimkou případů, kdy je dítě v nouzi, výzkumy dokazují, že epiziotomie přináší většinou více bolesti a utrpení pro matky než užitku pro děti.

Případné problémy:

Trhliny směrem k análnímu otvoru, které vyžadují operační zákrok. Epiziotomie vzniku hlubokých trhlin nepředchází, ale je naopak často jejich příčinou. Odborná literatura uvádí, že anální poranění zřídkakdy vznikají jinak než samovolným pokračováním nástřihu.

Krevní ztráty. Při nástřihu hráze dochází ke zvýšené ztrátě krve, odborné studie udávají zvýšení pravděpodobnosti krvácení až o 450 %.

Infekce, otoky a záněty.

Velké poporodní bolesti. Epiziotomie je většinou mnohem bolestivější než spontánně vzniklé natržení, vzhledem k tomu, že při spontánním natrhnutí se obvykle poraní jen vrchní vrstva tkáně - říkáme tomu ruptura 1. stupně. Epiziotomie je vždy minimálně poraněním 2. stupně. Bolest po nástřihu hráze trvá týdny, někdy dokonce i celé měsíce.

Ochabnutí pánevního svalstva. Výzkumy dokazují, že nejpevnější pánevní dno mají po porodu ty ženy, jejichž hráz nebyla nastřižena.

Inkontinence. Samovolný únik moči v případě epiziotomie nebo přirozeného natrhnutí od 2. stupně výše je mnohem častější než u žen, jejichž hráz zůstala nepoškozená.

Neschopnost nebo opožděná schopnost mít pohlavní styk, což úzce souvisí se sešíváním stehů a zmíněnými bolestmi po porodu.

Jak se vyhnout bezdůvodnému nástřihu hráze?

Na předporodním kurzu nebo na internetu se informujte, jaké procento epiziotomií se v dané porodnici vykonává. Ptejte se, v jakých případech se nástřih hráze považuje za nevyhnutelný.

Svěřte se do péče porodníka s nízkým procentem nástřihů.

Odmítněte rutinní nástřih - dohodněte se, že nástřih bude proveden, pouze pokud to bude nevyhnutelné.

Porodní asistentky radí, jak se vyhnout nástřihu hráze:

Cvičte Kegelovy cviky

Kegelovy cviky posilují vaginální svalstvo tak, že se dokáže během porodu maximálně uvolnit. Cviky se skládají z napínání a uvolňování svalů v okolí močovodu, vagíny a análního otvoru. Střídavě stlačujte a uvolňujte svaly pánevního dna, jako byste chtěla zastavit močení, s frekvencí 10- až 20krát za sebou, dvakrát až třikrát denně.

Pravidelně cvičte, sportujte. Výzkumy dokazují, že ženy, které pravidelně sportují, jsou méně náchylné k dalšímu natrhnutí v případě nástřihu. Tyto ženy si i po porodu zachovají silnější a pevnější pánevní svalstvo.

Naučte se masírovat si oblast hráze

Začněte asi šest týdnů před termínem porodu. Sedněte si na postel, zakloňte se nebo se postavte s nohou položenou na stoličce. Natřete si prsty (ruce musí být čisté a nehty krátké) dětským nebo rostlinným (např. olivovým) olejem, případně ve vodě rozpustným lubrikantem (k dostání jsou speciální lubrikanty na předporodní masáž hráze). Palce dejte dovnitř poševního otvoru a ostatními prsty pohybujete na jeho vnější straně ve směru písmene "U" okolo zadní části poševního otvoru (střed "U" je nejbližší bod poševního otvoru směrem ke konečníku). Asi po pěti minutách zkuste vyvinout větší tlak, tak abyste měla mírně pálivý pocit v okolí hráze. S masáží vám může pomoci i partner, v tom případě by jeho prsty měly být na vnitřní straně a palce na vnější. Může to být pro vás celkem zajímavá předehra.

Roďte ve vzpřímené poloze

Riziko epiziotomie i přirozeného natržení výrazně snižuje porod ve vzpřímené poloze. Přirozenou polohou se rozumí taková poloha, kdy tlačíte děťátko v souladu s působením gravitační síly, např. v sedu, ve dřepu, ve stoje, v kleku. Když ležíte na zádech, tak jako při klasickém porodu, tlačíte dítě s námahou proti působení gravitační síly a tento tlak způsobuje zvýšení tlaku na hráz a to je důvodem jejího roztržení, resp. důvodem provádění zbytečných epiziotomií. Pokud nemůžete rodit vzpřímeně, trvejte alespoň na tom, že při porodu nebudete mít nohy roztažené více, než je vám pohodlné. Pokud je vaše hráz natažená už vlivem polohy, kterou zaujímáte, nemá další možnost se více roztáhnout, aby jí prošla hlavička. Vzpřímená poloha navíc redukuje výskyt přirozených trhlin (většina západních výzkumů udává, že takto se pravděpodobnost, že k poranění hráze absolutně nedojde, zvyšuje témě o 300 procent), potřebu epiziotomie (šestinásobně nižší výskyt epiziotomií), trhlin sahajících až k análnímu otvoru (14násobně nižší výskyt), stejně tak i instrumentálního ukončení porodu (dvou- až trojnásobně nižší potřeba). Vzpřímená poloha zkracuje také druhou dobu porodní - podle dostupných výzkumů průměrně o 23 minut u prvorodiček a 13 minut u vícerodiček.

Během samotného porodu sama kontrolujte vaše tlačení

Vědomým uvolněním svalů pánevního dna (opak napnutí v Kegelových cvicích), ještě před příchodem hlavičky, si sama určujte, kdy máte potřebu zatlačit.

Porodní asistentka nebo lékař vám podle některých výzkumů může pomoci přiložením teplého obkladu, namazáním hráze lubrikantem nebo olejem a fixací brady dítěte tak, aby se hlavička udržela ve správné poloze a aby jí stačil na průchod poševním otvorem co nejmenší průměr.

Porod druhého dítěte

Pokud jste již jedno dítě porodila, je pravděpodobné, že se při dalším porodu nástřihu vyhnete. Podle lékařů - pokud se hráz už jednou roztáhla, je pravděpodobné, že se při dalším porodu roztáhne mnohem lehčeji. Navzdory tomu, že zjizvená tkáň po předcházející epiziotomii není natolik elastická jako normální tkáň, obvykle se také roztáhne dostatečně na to, aby druhorodička porodila své dítě bez nástřihu.

Hojení jizvy po epiziotomii

Bez ohledu na to, zda jste měla epiziotomii nebo stehy po přirozeném natržení, budete se cítit bolavá nebo opuchlá několik dní až týdnů po porodu. Správně provedený a ošetřený nástřih nebo malá trhlina by se měla hojit rychle (do 2 až 3 týdnů) a bez následků. Pokud ve výjimečných případech nastanou komplikace spojené s infekcí, vznikem výhřezu v ráně nebo nesnášenlivostí šicích materiálů, může dojít k tzv. sekundárnímu hojení, jehož následky jsou hrubší a mají bolestivé jizvy, případně deformace poševního vchodu, což vyžaduje další chirurgický zásah.

Jak se co nejdříve dostat do formy?

Během prvních 24 hodiny použijte sáček s ledem, potom si co nejčastěji aplikujte teplou sprchu nebo koupel (doma můžete použít sedací koupel např. z odvaru z řepíku).

Udržujte ránu v co největší čistotě.

Cvičte Kegelovy cviky, abyste zvýšila cirkulaci krve a urychlila hojení.

Nesedejte si ze široka, abyste se vyhnula bolesti (bolí to, protože vám poloha v sedu natahuje stehy). Namísto toho zvolte sed s nohama u sebe a předtím, než se posadíte, cvičte Kegelovy cviky.

Tip

Nejlépe se po epiziotomii nebo šití v oblasti hráze sedí na nafukovacím kruhu.

Dokonce je možné zakoupit i speciální kruhy na sezení po porodu, ale princip i efekt je v podstatě stejný jako u obyčejného kruhu.

Hýbejte se. Čím dříve se začnete pohybovat a starat se o dítě, tím dříve se rána zahojí.

Močení může být v prvních dnech velice bolestivé.

Pijte velké množství vody, tak aby byla moč dostatečně zředěná, aby neštípala.

Pusťte si na ránu teplou sprchu a až potom se ve sprše vymočte - voda zředí moč a ta vás nebude štípat.

Dalším problémem může být stolice.

Při vyprazdňování budete cítit tlak způsobený natažením stehů, ale nemusíte se obávat, stehy neprasknou. Několik dní po porodu hodně pijte a jezte dost vlákniny na zlepšení peristaltiky střev.

Pokud během dvou až tří dnů máte problém se vyprázdnit, upozorněte na to porodní asistentku. Pravděpodobně vám dá vhodné projímadlo.

Jak je to v ČR ?

Epiziotomie byla zavedena zároveň se zavedením lékařských porodů. Porodníci byli a často stále ještě jsou přesvědčeni o jejím pozitivním účinku navzdory tomu, že oficiální zahraniční studie její pozitivní účinky nepotvrdily. Mezi jednotlivými porodníky a porodnicemi jsou však značné rozdíly. Podle informací ze serveru společnosti Aperio v loňském roce provedli v porodnici ve Vrchlabí epiziotomii jen u 3 % fyziologických porodů, ve FN Hradec Králové u 19 % porodů a v Českém Krumlově u 24 %. Na druhém konci pomyslného žebříčku jsou porodnice ve Svitavách s 82 % porodů, při kterých byl nástřih hráze proveden, dále Jablonec nad Nisou s 81 % a porodnice v Písku, Kolíně a Čáslavi s 80 %. Pražský Ústav pro péči o matku a dítě uvádí v roce 2005 37 % uskutečněných epiziotomií, Motol 35 % a Bulovka 33 %. Porodnice U Apolináře a ve Fakultní Thomayerově nemocnici podobnou statistiku nezveřejnily.

Připravila redakce MÁMA a já podle zdrojů www.childbirth.com, www.pregnancy.com a www.episiotomy.com.

Článek je ze zimního dvojčísla (prosinec-leden) časopisu Máma a já. Obsah dvojčísla najdete zde.

Objednejte si v období od 1.12.2006 do 28.1.2007 na jeden rok předplatné časopisu MÁMA a já a získejte automaticky super dáreček pro vaše zlatíčko: misku Méďa s příborem od Canpol babies.

Časopis si můžete předplatit i prostřednictvím internetu zde.