Re: oprava

Přes své nesporné, ryze medicínské výhody a zejména vysoký analgetický účinek, pro který se dokonce porodům s epidurální analgezií začalo v naší zemi říkat “bezbolestný porod”, není epidurální analgezie a anestezie prosta těžkostí a úskalí. Existují odpůrci této metody, kteří ji z nejrůznějších, často iracionálních důvodů nechtějí akceptovat. Na druhé straně má epidurální analgezie v porodnictví mnoho stoupenců, kteří někdy tuto metodu až nekriticky povyšují a často s dobrým úmyslem a v zájmu jejího širšího rozvoje bagatelizují její neúspěchy a komplikace. Tím ovšem metodě paradoxně škodí, protože odpůrcům nebo nerozhodným poskytují mnohdy pádné argumenty.

Uznání rizik a zveřejňování komplikací slouží zájmu rodících žen a přináší i prospěch této složité metodě porodnické analgezie.

Podrobná znalost úskalí a možných komplikací je jediný efektivní způsob, jak nežádoucím jevům čelit, pokud se vyskytnou, a jak včasně a racionálně reagovat. Což ostatně platí nejen pro porodnickou analgezii.

Komplikace neuroaxiální analgezie a anestezie v porodnictví rozdělujeme na obecné a specifické. Obecné komplikace se vyskytují i v jiných lékařských oborech. Specifická úskalí a komplikace se váží na porodnickou, resp. perinatologickou problematiku, kdy je třeba brát v potaz fyziologické či patologické změny rodičky nebo operantky v těhotenství a možný vliv použitých farmakologických prostředků na plod a na poporodní novorozeneckou adaptaci i na raný postnatální vývoj.
1. Toxicita lokálních anestetik

Moderní anestetika se příliš neliší v toxicitě ekvipotentních dávek. Právě proto je nutné používat nejmenší množství a nejnižší ještě účinné koncentrace lokálních anestetik.

Systémová toxicita lokálních anestetik

Princip účinku lokálních anestetik tkví v jejich reverzibilním vlivu na sodíkové kanály membrán neuronů. Obdobný účinek může ovšem nastat i v jiných orgánech, zejména pak v mozku a v myokardu. Při aplikaci lokálních anestetik je nutná znalost jejich potenciální toxické dávky a obzvláště pak vedlejších příznaků, které mohou navodit. Rozpoznání těchto symptomů umožní včasný terapeutický zásah.

Mezi symptomy toxického účinku lokálních anestetik na CNS podle svého významu patří:


chuťové změny v ústech a zejména na jazyku,
světloplachost,
tinitus,
poruchy vidění,
iracionální chování a změna verbálního projevu,
svalové fascikulace,
bezvědomí,
generalizované křeče,
kóma,
apnoe.

Toxický účinek v CNS je výraznější za současné hypoxie a acidózy organismu, a to zejména pokud je tento stav doprovázen generalizovanými křečemi.

Kardiovaskulární toxicita lokálních anestetik

Lokální anestetika mohou navodit zpomalené vedení akčních potenciálů v myokardu, depresi myokardu a periferní vazodilataci. Toxický účinek bývá klinicky pozorován po aplikaci nadměrného množství lokálního anestetika, které může vyvolat hypotenzi, bradykardii až event. srdeční zástavu. Výjimku tvoří bupivakain, jehož kardiotoxický účinek je představován zejména fibrilací komor. Fibrilace mohou nastat i při podání v nízké koncentraci přímo do oběhu, kdy došlo například k nechtěné intravazální aplikaci tohoto lokálního anestetika.

3. Hypotenze

Pokles systémového krevního tlaku ve spojení s neuroaxiální analgezií, epidurální či subarachnoidální, nastává vlivem dočasné blokády nervových vláken sympatiku. Avšak ani blokáda ve vyšší úrovni sympatického systému páteřního kanálu nemusí být u většiny pacientů spojena s významnou hypotenzí, která by byla větší než 25 % původní hodnoty systolického tlaku nebo větší než 30 mmHg (4 kPa). Je třeba brát v potaz faktory, které mohou mít přídatný hypotenzní vliv:


hypovolémie (cave: dehydratace a preeklampsie),
vazovagální instabilita,
aortokavální kompresivní syndrom ve III. trimestru těhotenství.

Hypotenzi můžeme předejít včasnou infúzí (např. 500–750 ml Hartmannova roztoku) ještě před podáním neuroaxiální anestezie nebo použitím příslušných vazopresorických látek. K syndromu aortokavální komprese nedojde při polohování těhotné obvykle na levý bok. Sporadicky užívanou metodou je oddálení dělohy při poloze těhotné na zádech speciálně uzpůsobenou pákou tvořící součást operačního stolu. Při císařském řezu v neuroaxiální anestezii je výhodou v počátku operace sklonit operační stůl doleva o cca 15°, ihned po vybavení plodu je pak naklonění stolu upraveno opět do vodorovné polohy.

4. Útlum dechové činnosti

Útlum dechové činnosti může nastat podáním velkého množství lokálního anestetika do subarachnoidálního prostoru namísto do prostoru epidurálního. Obdobně se tak může stát po aplikaci vysoké koncentrace lokálního anestetika nebo opioidu. Je-li postižen brániční nerv (n. phrenicus – C3–5), může dojít k dušnosti. Jediným léčebným prostředkem je pak podpůrná nebo umělá plicní ventilace.

5. Bolest při podání epidurální analgezie

Je-li postupováno lege artis, tzn. po místním znecitlivění kůže a podkoží, pak vlastní punkce epidurálního i subarachnoidálního prostoru je téměř nebolestivá. Dojde-li k mechanickému inzultu nervového svazku hrotem jehly, hrozí jeho poškození, a proto je nutné se dalších pokusů o punkci vzdát. Pak je možné zvolit jiný intervertebrální prostor. V některých případech (katétr není ve střední čáře) pacienti udávají parestezie, které nastávají při zasouvání epidurálního katétru. Bolesti v zádech po takové příhodě bývají úporné, ale jsou jen vzácně trvalého charakteru. Při správné informovanosti ženy lze reakci na parestezii ovládnout vůlí, v opačném případě (pohyb) hrozí nechtěná perforace dura mater.

. Ovlivnění motoriky

Určité snížení aktivity příčně pruhovaného svalstva je pod vlivem lokálních anestetik pravidlem. Při operačních výkonech usnadňuje svalovou relaxaci operační rány.

K ovlivnění motoriky nesmí dojít během porodnické analgezie, proto je vhodné lokální anestetika podávat ve velmi nízkých dávkách, což je rigorózní požadavek zejména při neuroaxiálních metodách.

7. Retence moči

Nervová dráha parasympatické motorické inervace močového měchýře prochází cestou míšních segmentů S2–4. Vlákna sympatické inervace vedou přes Th11–12. Proto jak subarachnoidální, tak i epidurální blokády zvyšují incidenci retence moči, která vyžaduje někdy až katetrizaci močového měchýře. Vzhledem ke ztrátě pocitu nutkání k močení při plném močovém měchýři je třeba pečlivě sledovat výdej moči. Naplněný močový měchýř většinou snadno vyhmatáme nad symfýzou. Při podezření na retenci moči je třeba okamžitě zavést dostatečnou drenáž močového měchýře, cévkování. Jinak hrozí atonie močového měchýře a až ireverzibilní poškození detruzorového aparátu.
8. Neurologické poškození
Bolesti zad: okolo 25 % žen v reprodukčním věku si stěžuje na bolesti zad ještě před otěhotněním. Okolo 50 % žen udává bolesti zad někdy v průběhu těhotenství. Neuroaxiální metody mohou zanechat bolestivé senzace v místě inzerce jehly nebo katétru. Místní citlivost udává 35–45 % žen po epidurální analgezii/anestezii a 10–30 % po subarachnoidální analgezii/anestezii. Bolesti zad, kterým předcházela neuroaxiální analgezie/anestezie, by se neměly nikdy zlehčovat a součástí diagnostického postupu by měla být i počítačová tomografie.
Adhezivní spinální arachnoiditida: arachnoidea nemá vlastní cévy, a proto jsou výhrady proti termínu arachnoiditida, avšak jiné navrhované termíny (arachnoidóza ani arachnoideopatie) se neujaly. Příčinou arachnoitidy bývá buď trauma způsobené vlastní injekční jehlou, nebo dráždivý účinek aplikovaného roztoku. Adheze mohou postihnout i vlastní míchu a mohou vytvořit kompresivní míšní syndrom.

Míšní kompresivní syndrom: syndrom způsobený hematomem či abscesem nebo pseudotumorem v epidurálním či subarachnoidálním prostoru může způsobit až paraplegii. Vedle vlastního anatomického nálezu je třeba potvrdit nebo vyvrátit souvislost s punkcí a aplikací lokálního anestetika.

Syndrom cauda equina představuje dlouhodobé nebo dokonce trvalé neurologické poškození, které zahrnuje:


poruchu motoriky močového měchýře a/nebo dolní části gastrointestinálního traktu (hrozí inkontinence moči a/nebo stolice),
parestezie v oblasti perinea,
parestezie až změnu inervace dolních končetin.

Literatura

1. BEARDSLEY, D., HOLMAN, S., GANTT, R., et al. Transient neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic maldistributi with pencil point needles? Anesth. Analg., 81, 1995, p. 314–320.

2. BECK, L., DICK, W. Analgesie und Anaesthesie in der Geburtshilfe. Stuttgart : Georg Thieme, 1993.

3. DEKKER, GA., SIBAI, BM. Low-dose aspirin in the prevention of preeclampsia and fetal growth retardation: rationale, mechanisms, and clinical trials. Am. J. Obstet. Gynecol., 168, 1993, p. 214–227.

4. DRÁBKOVÁ, J., HODER, J., PAPEŽ, L. Anestezie a resuscitace v porodnictví. Praha : Avicenum, 1973.

5. EDGE, V., LAROS, RK., jr. Pregnancy outcome in nulliparous women aged 35 or older. Am. J. Obstet. Gynecol., 168, 1993, p. 1881–1885.

6. HANKINS, GDV., CLARC, SL., et al. Operative Obstetrics. Norwalk, Connecticut : Appleton and Lange, 1995.

7. JACKSON, R., REID, JA., THORBURN, J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. Br. J. Anaesth., 75, 1995, p. 262–265.

8. KARINEN, J., RASANEN, J., et al. Effect of crystalloid and colloid preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section. Br. J. Anaesth., 75,1995, p. 531–535.

9. LYBECKER, H., DJERNES, M., SCHMIDT, JF. Postdural puncture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated symptoms. Acta Anaesth. Scand., 39, 1995, p. 605–612.

10. OSTHEIMER, GW. Manual of Obstetric Anaesthesia. New York : Churchill Livingstone, 1992.

11. RABE, T. Memorix porodnictví. Praha : Scientia Medica, 1993.

12. SAKURA, S., CHAN, VWS., et al. The addition of 7,5% glucose does not alter the neurotoxicity of 5% lidocaine administered intrathecally in the rat. Anesthesiology, 82. 1995, p. 236–240.

13. SCHNEIDER, M., ETTLIN, T., KAUFMANN, M., et al. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. Anesth. Analg., 76, 1993, p. 1154–1157.

14. SIBAI, BM., RAMADAN, MK. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am. J. Obstet. Gynecol., 168, 1993, p. 1682–1690.

15. SIBAI, B., CARITIS, SN., et al. Low-dose aspirin in nulliparous women: safety of continous epidural block and correlation between bleeding time and maternal/neonatal bleeding complications. Am. J. Obstet. Gynecol., 172, 1995, p. 1553–1557.

16. STEER, PH., KRANTZ, HB. Thromboelastography and sonoclot analysis in the healthy parturient. J. Clin. Anesthesiol., 1993, 5, p. 419–424.

17. VAN ZUNDERT, A., OSTHEIMER, GW. Pain Relief Anesthesia in Obstetrics. New York : Churchill Livingstone, 1996.