Mýty o dětské bolesti

Dětská bolest nebyla donedávna lékaři vnímána jako specifický problém. Před rokem 1960 stěží nalezneme práci, která by se souhrnně zabývala léčením dětské bolesti.

Ještě koncem šedesátých let píší dětští chirurgové L. Swafford a D. Allen o svém vzorku 60 pacientů věty, které by si dnes již těžko dovolili uveřejnit, tím méně obhájit: dětští pacienti jen zřídka potřebují medikaci pro tlumení bolesti, neboť prý tolerují diskomfort velmi dobře. Dítě bude sice vědět, že se necítí dobře nebo že je mu nepříjemně anebo že nejsou nablízku rodiče, ale obvykle nebude tyto nepříjemnosti spojovat s bolestí...V pozadí těchto tvrzení stál nedostatečně ověřený předpoklad, že dítě pociťuje bolest méně, než dospělý, že reaguje na bolest méně, než dospělý a že si ji zřejmě nepamatuje.

Teprve koncem sedmdesátých let se objevila srovnávací studie, která upozorňovala odbornou veřejnost, že bolest u dětí není dostatečně léčena. J. Elandová a J. Andersonová (1977) zjistily, že existují významné rozdíly při léčení bolesti u dospělých a u dětí. Rozdíly se týkaly jak celkové strategie léčení, tak především farmakoterapie. Studie konstatovala, že z 25 dětí ve stáří od 4 do 8 let pouze 12 dětí dostalo analgetika. Přitom u sledovaného vzorku dětí šlo o závažné diagnózy typu amputace, nefrektomie, defekt septa síní. Těchto 12 dětí dostalo během hospitalizace jen 24 dávek analgetik, zatímco 18 dospělých pacientů, s nimiž Evansová svůj soubor dětí srovnávala, dostalo během hospitalizace 372 dávek narkotik a 299 dávek jiných typů analgetik.

Situace se nezměnila k lepšímu ani začátkem osmdesátých let, dokonce v některých nemocnicích ani později.

Nejnovější průzkum v USA provedla M. Broomeová v amerických fakultních nemocnicíc. Vycházela z předpokladu, že je v nich kvalita péče o dětskou bolest vyšší, než v komunitních nebo malých nemocnicích. Pomocí zaslaného dotazníku se zajímala o to, jak jsou zdravotníci seznámeni s problematikou dětské bolesti, zda ji diagnostikují a nakolik ji tlumí. Dvě třetiny respondentů tvořili lékaři, jednu třetinu ošetřovatelský personál. Výsledky jsou rozporné. Ze 113 nemocnic má jich 60 % zavedeno standardy péče o bolest nebo protokoly o dětské bolesti, ale pouze ve čtvrtině z nich se naplno používají. Jen ve 40 % nemocnic je léčba bolesti zahrnuta mezi ukazatele, jimiž se v dané instituci hodnotí kvalita poskytované péče. Téma bolest je - podle sdělení respondentů zařazováno častěji do přípravy sester než lékařů; u lékařů se objevuje výrazněji až v postgraduálním studiu. Jen 4 % všech respondentů uvedlo, že nemá problémy s optimálním léčením dětské bolesti. Diagnostika dětské bolesti se provádí relativně často, nejméně se však v praxi daří diagnostikovat a následně tlumit bolest u novorozenců a kojenců, poněkud lépe u batolat a předškolních dětí, nejlépe u dětí školních a pubescentů. Problémy jsou mj. v znalostech zdravotníků o bolesti, její diagnostice a terapii, v postojích zdravotníků, v konstituování pracovišť pro léčbu bolesti a poskytování konsultací zdravotníkům.

Jak je možné? Jak je možné, že překonané názory přežívají a dál se tradují mezi lékaři, kteří pečují o děti a dospívající? J.D. Loeser (1990) tvrdí, že důvodů je několik:

Především donedávna chyběl seriózní a systematický výzkum dětské bolesti - jak základní, tak aplikovaný. Anatomové, fyziologové, farmakologové a další specialisté zpočátku omezovali své výzkumy na studium bolesti u zvířat - u dospělých zvířat. Dostupnost takového “materiálu”, měnící se struktury, měnící se funkce, snadná manipulace, to vše podporovalo daný směr výzkumu. Dodejme, že později, když se zahájily pokusy na lidech- dobrovolnících, opět šlo o dospělé osoby, u nichž nebyl problém se získáním informovaného souhlasu a se splněním dalších etických zásad vyžadovaných u seriózního výzkumu.

Absence rozsáhlejších a hlubších výzkumů dětské bolesti způsobila, že stagnovala výuka v dané oblasti. Pregraduální příprava a další vzdělávání lékařů se nezabývaly dětskou bolestí. Nové generace lékařů a mladí lékaři v praxi nedostávali nové poznatky a impulzy: chyběl zájem mladých badatelů o dětskou bolest a zdravotníci v terénu neměli důvod revidovat tradované názory i rutinní postupy.

Pro příklady nemusíme chodit až do USA. Vezměme si u nás dostupné učebnice.

Standardní učebnice Dětské lékařství (Houštěk et al., 1990) má 500 stran. V rejstříku chybí heslo bolest, o samotné bolesti učebnice systematicky nepojednává. Detailně rozebírá dětské bolesti hlavy na 3,5 stranách textu. Bolest je jmenována jako součást pokynů ke braní anamnézy (jsou jí věnovány 3 řádky), jako součást klinických příznaků, diagnózy nebo terapie nemoci (nejčastěji zmínky typu: “difuzní bolest břicha”, “bolesti hlavy”, “bolest na hrudníku”, ... “účinně tlumíme bolest”). Pokud jde o bolestivé výkony, najdeme jednu větu upozornění u aplikace injekcí. O bolesti se nezmiňuje výklad věnovaný očkování, punkcím, infuzím.

Z němčiny přeložená Pediatrie (Nielsen et al., 1996) má 602 stran. V rejstříku je heslo bolest, o bolesti systematičtěji pojednávají 4 strany věnované diferenciální diagnostice bolestí břicha. Bolest je pouze jmenována jako součást klinického obrazu mnoha nemocí, diferenciální diagnostiky, terapie. Systematický výklad bolesti chybí. Bolest není zmiňována jako samostatný problém ani u očkování, onemocnění zubů, ani u týraných dětí, ani u maligních onemocnění.

Příručka dětské klinické psychologie (Říčan, Krejčířová, 1995) má 398 stran. Problematika dětské bolesti je systematičtěji probrána na 4 stranách, heslovité zmínky o bolesti jsou ještě na pěti dalších místech textu.

Třetí důvod spočíval v tom, že léčení bolesti u dětí bylo v praxi považováno za záležitost, která nevyžaduje zvláštní pozornost. Proto bylo v mnoha zdravotnických zařízeních svěřováno nejmladším členům zdravotnického týmu, což lze podle J. Loesera kvalifikovat jako ironii i tragédii zároveň. Medici, lékaři před atestací, mladí lékaři se vyrovnávali s úkolem v duchu tradovaných názorů. Byli sice káráni za případné komplikace při léčbě, ale málokdy byli chváleni za to, že dětského pacienta zbavili bolesti. Bolest přece odjakživa patřila k medicíně...

Čtvrtý důvod, k němuž se ještě vrátíme podrobnějším výkladem, spočívá v subjektivním charakteru bolesti, v tom, že bolest je individuální, privátní záležitostí jedince a velmi obtížně se dá postihnout “objektivními ukazateli”. Proto mnozí zdravotníci (trénovaní v biomedicínském myšlení a podceňující či ignorující psychosociální souvislosti nemoci) se dodnes cítí povoláni sami rozhodovat, zda pacient může či nemůže mít bolest. Jak často zaznívají věty typu: “To tě přece nemůže bolet!” nebo po podání léku “Teď už tě to nemůže bolet!”. R. Honzák (1994) výstižně konstatuje, že se v tomto okamžiku míjejí, nesetkávají dva různé pohledy na nemoc: pacientovo subjektivní vnímání nemoci (angl. illness) a lékařovo vědecké vyhodnocení nemoci (disease). Výsledkem je, že část lékařů leckdy přeceňuje význam objektivních příznaků, vědecký přístup k nemoci a podceňuje výpovědi pacienta, podceňuje skutečnost, že onu nemoc má člověk, celý člověk, s bohatou individuální variabilitou.

N. Schechter, Ch. Berde a M. Yaster (1993) připomínají ještě dva další důvody:

Malý zájem lékařů o dětskou bolest, minimální farmakoterapie bolesti u dětí, minimální odbyt léků způsobily, že farmaceutické firmy se v této sféře neangažovaly, neinvestovaly do výzkumu dětské bolesti. Z jejich tehdejšího pohledu šlo o “neperspektivní” sféru.

Konečně je třeba připomenout, že publikace o dětské bolesti byly značně roztříštěné. Pokud už někdo uveřejnil dílčí poznatky o bolesti u dětí, publikoval své nálezy ve specializovaném časopise, který jiní odborníci nesledovali. A tak se zpočátku míjely články anesteziologů, chirurgů, pediatrů, neurologů, anatomů, psychiatrů, rehabilitačních pracovníků, odborníků na ošetřovatelství, klinických psychologů, vývojových psychologů, psychologů zdraví, atd. Chyběla vzájemná komunikace, chyběla mezioborová spolupráce, chyběla syntéza, chyběly souborné monografie.

Výše citované i další důvody způsobily, že namísto seriózního výzkumu dětské bolesti, namísto bio-psycho-sociálního přístupu k dětským pacientům převážil soubor “samozřejmých”, úporně tradovaných “poznatků”. Můžeme je označit poněkud nelichotivě jako mýty o dětské bolesti. V odborné i laické veřejnosti jich koluje mnoho, my jsme vybrali deset závažných. Považujeme je za zvlášť riskantní jak pro nemocné dítě (pochopitelně i dítě zdravé, podvolující se bolestivému zdravotnickému zákroku, dítě týrané atd.), tak pro způsob poskytování zdravotní péče vůbec. Uvedené mýty tvoří soubor podpůrných argumentů, jímž lékaři a sestry málo obeznámení s problematikou dětské bolesti zdzdůvodňují svou “obvyklou” - a z pohledu současných poznatků o bolesti nedostatečnou péči o dítě.

Jiří Mareš a kol: DÍTĚ A BOLEST,Grada Publishing, Praha 1997, víc zde: http://www.lfhk.cuni.cz/mares/dab_1997.htm