Doma nebo v porodnici?

Názorové skupiny

Porod mimo nemocniční prostředí je poměrně obtížné téma. Jednu názorovou skupinu tvoří odborníci – zdravotníci, kteří jednoznačně tvrdí, že je porod mimo nemocnici nebezpečný, že sebou nese nesmírné riziko, že přímo ohrožuje život matky a dítěte, že se kdykoli může cokoli náhle stát…

Na druhé straně stojí rodiče, kteří považují přirozený porod za součást svého zdravého životního stylu a domácí prostředí za nejbezpečnější jak pro matku, tak dítě. Zásahy do běhu přirozeného porodu považují za zbytečné zvyšování rizika.

Porody doma byly donedávna tabu

Ještě před pár lety se všeobecně tvrdilo, že „…doma se v České republice nerodí“. Tento výrok není pravdivý. Doma přicházely děti na svět vždycky. Jen po centralizaci porodů do porodnicí se počet dětí narozených doma významně snížil. Zdánlivě téměř k nule. Vzhledem k tomu, že oficiální statistiky neevidují zvlášť plánované porody mimo porodnici a zvlášť neplánované porody mimo porodnici, lze jen těžko zjistit skutečný počet dětí, které se ročně narodí plánovaně mimo porodnické zařízení. A tak občanské sdružení Centrum aktivního porodu provedlo v roce 2004 dotazníkové šetření. Jeho cílem bylo zjistit, kolik dětí se v posledních letech narodilo plánovaně mimo porodnici, kdo jsou jejich matky, co je vedlo k rozhodnutí vybrat si pro porod své domácí prostředí a zda se během porodu vyskytly závažné komplikace. Z výsledků dotazníkové akce lze souhrnně říci, že ženy, které pro porod svého dítěte volí vlastní domácí prostředí, jsou zralé, vzdělané ženy (průměrný věk nad 30 let, 63% VŠ vzdělání), které se na svůj porod velice bedlivě a uvážlivě připravují. Nepodařilo se nám kontaktovat jedinou ženu, u které by stav její nebo stav jejího dítěte během plánovaného porodu doma nebo po plánovaném porodu doma vyžadoval okamžitý, urgentní zásah lékaře.

Studie provedená Švýcarským Národním fondem „Domácí porod versus Porod v porodnici“

Švýcarský národní fond (Nationalfond) provedl studii, jejíž výsledky byly veřejnosti prezentovány v prosinci roku 1993. Hlavním závěrem studie bylo:„Plánovaný domácí porod je stejně bezpečný jako porod v porodnici.“ Za čtyři roky bylo vyšetřeno celkem 489 žen, které se rozhodly pro porod doma a připravovaly se na něj, a 385 žen, které se připravily na porod v porodnici v kantonu Curych. Obě skupiny jsou srovnatelné podle následujících kritérií: věk, počet dětí, sociální vrstva, stav partnerského vztahu, zdravotní stav a národnost. Z obou skupin se vytvořilo 214 srovnatelných párů. Těhotné ženy byly klasifikovány jako zdravé, s nízkým rizikovým faktorem.

Plánovaný domácí porod neznamená pro ženu a dítě žádné větší riziko, než porod v porodnici.

Pravděpodobnost porodu bez chirurgického zákroku je doma větší. Dobrý kontakt mezi porodními asistentkami, které vedou porody v domácím prostředí a porodnicí, je důležitým předpokladem úspěchu.

Publikováno švýcarským svazem porodních asistentek v Bernu v prosinci 1994. Text celého průzkumu je k dispozici na www.geburtstatte.ch.

Podrobné informace lze získat u následujících institucí:

• Švýcarský svaz porodních asistentek, Bern,
• Švýcarský Nationalfond, Bern,
• Institut pro sociální a preventivní medicínu univerzity, Basel,
• Prof. Dr. U. Ackermann-Liebrich,
• Thomas Voegeli, praktický lékař, Curych.

Příroda je velice inteligentní systém

Od nepaměti přivádějí ženy děti na svět. Jen malinký zlomek té dlouhé historie je doprovázejí odborníci, kteří se snaží nějakým způsobem porod upravit. Kdyby příroda primárně nastavila rozmnožovací proces tak, aby s sebou nesl obrovské riziko, jak je v dnešní době prezentováno, lidstvo by nikdy nedosáhlo takové početní síly, jakou dnes představuje. Dokonce by pravděpodobně vyhynulo. Je pravda, že dříve při porodu zemřelo mnohem více žen a dětí než dnes. Ale jaké byly hlavní příčiny těchto úmrtí? Špatné životní podmínky: špatná výživa a z ní plynoucí růstové nepravidelnosti, špatná hygiena a z ní plynoucí infekce. Hlavní příčinou úmrtí rozhodně nebylo těhotenství jako takové nebo porod jako takový.

Je naprosto zásadní mít na zřeteli, že hlavními a aktivními účastníky porodního procesu jsou jak matka, tak dítě. Dítě ví jak projít pánví, a jestliže se při tomto těžkém procesu dostane do potíží, jeho organismus vyšle informaci organismu matky a kontrakce se ztlumí nebo docela zastaví. To dá dítěti možnost upravit svou polohu v děloze před dalším postupem pánví. Během porodu, který nebyl upraven léky a do kterého nebylo zasahováno, který nebyl rušen a kde má matka dostatek soukromí a pocit bezpečí, nedochází k náhlým situacím, které je třeba řešit z minuty na minutu! Jakmile je ale dítě ovlivněno lékem, který dostala matka, a musí se vyrovnávat s jeho účinky, je pro něj daleko těžší udržet si správnou orientaci v porodních cestách a může být narušena jeho spolupráce při porodu. Jakmile dáme matce lék na posílení stahů, její organismus nebude reagovat na potřebu dítěte pozastavit sílu, která mu pomáhá na svět, neustanou stahy, když se dítě dostane do obtížné situace, a výrazně se zvýší nebezpečí stresu plodu (z toho plynoucí hypoxie, a řetězec obtíží je nastartován).

Také je důležité mít na mysli individuální zvláštnosti organizmů (matky i dítěte). Někdo je sprintér, jiný vytrvalec. Některému děťátku vyhovuje rychlé tempo porodu, jiné postupuje pomalu, ale jistě. A v tom svém tempu jsou spokojené. Jakmile budeme tempo násilně měnit, můžeme přivodit jak matce, tak dítěti obtíže. Je to jako u dospělých lidí: téměř všichni jsme schopni vyšlápnout na Sněžku. Ale jen málokdo tam vyběhne...

Mít k dispozici vysoce specializovanou péči pro zvládnutí komplikovaných nebo chorobných stavů během těhotenství a porodu je nesmírná výhoda. Jen je třeba používat tyto vymoženosti moderní doby s rozvahou a tam, kde je jich opravdu třeba! Pak budou všichni na výsost spokojeni.

Zásady bezpečného porodu mimo porodnici

• Každý poskytovatel péče poskytuje pouze takovou péči, ke které byl vyškolen. Za poskytovanou péči je plně zodpovědný.
• Pokud se vyskytne nenadálá situace nebo odchylka od normálního, fyziologického stavu u matky nebo dítěte (během těhotenství, porodu či v poporodním období), která přesahuje kompetence porodní asistentky (nebo praktického lékaře), je porodní asistentka (praktický lékař) povinna přivolat takového odborníka, u něhož lze rozumně předpokládat, že má nezbytné dovednosti, aby jí mohl být nápomocen v poskytnutí nezbytné péče nebo ženě doporučit přesun do takového zařízení, které má možnosti danou situaci řešit.

Avšak hlavní zásadou je nesměšovat péči o přirozený porod s péčí o porod, do kterého bylo medicínsky zasaženo. Příroda sama má obranné mechanismy a dovede informovat jak rodící ženu, tak její pečovatele o tom, že se něco neděje dosti dlouho před tím, než je třeba zásahu. Jakmile je ale během porodu matce podán nějaký lék s cílem utlumit bolest, povzbudit kontrakce nebo uspíšit otevírání branky, není možné se dále spolehnout na přirozené bezpečnostní mechanismy a je třeba přistupovat k porodu s maximální obezřetností, v podstatě přejít na systém intenzivní péče.

Během porodu mimo nemocnici se nepoužívají léky pro ovlivnění běhu porodu. Použije-li zdravotník Oxytocin, pak jedině po porodu v případě, že děloha není dostatečně stažena.

Cílem plánované péče o ženu při porodu v domácím prostředí je

• poskytnout ženě dostatek informací o výhodách i o nevýhodách porodu v domácím prostředí, aby mohla učinit informované rozhodnutí
• prostřednictvím podrobné rodinné i osobní anamnézy a na základě výsledků vyšetření prováděných při předporodních kontrolách u lékaře, provést selekci rizika
• pomoci ženě s přípravou k porodu tak, aby pro ni i pro její rodinu byl porod svátečním zážitkem
• poskytnout ženě takové informace, na jejichž základě bude schopna ve svém domácím prostředí vytvořit optimální podmínky pro bezpečný porod
• ochránit zdraví a život matky a jejího dítěte

Selekce rizika

Ze strany zdravotníků

• Pokud to možnosti jen trochu dovolí, jsou v závěru porodu přítomny 2 porodní asistentky nebo porodní asistentka a praktický lékař nebo porodní asistentka a dětská sestra.
• Porodní asistentky pracují na základě výborné znalosti fyziologických procesů spojených s porodem.
• Porodní asistentky chrání a podporují přirozený běh porodu a to ve všech jeho dobách
• Porod v domácím prostředí lze doporučit pouze zdravým ženám s velmi nízkým rizikem.
• Referenční lůžkové pracoviště by mělo být dosažitelné do 30 min.

Ze strany rodičů

• Domácí prostředí pro porod je vhodné pouze pro zdravé ženy, kde lze primárně předpokládat nekomplikovaný porod.
• Rodiče se rozhodli pro porod v domácím prostředí dobrovolně a na základě informovaného výběru.
• - Těhotné ženy jsou v kontaktu s porodními asistentkami vyškolenými pro poskytování péče v prostředí mimo porodnici, opakovaně již během těhotenství.
• Těhotné ženy informují porodní asistentku o svém zdravotním stavu, subjektivních pocitech, změnách ve zdravotním stavu. Nezamlčí případné potíže.
• Rodiče kontaktují svého budoucího pediatra a informují ho o svém záměru porodit v domácím prostředí. Vyžádají si od pediatra písemné potvrzení o tom, že převezme novorozence do své péče v následujících dvaceti čtyřech hodinách po porodu.

Rizikové faktory pro porod v domácím prostředí

• Chorobné stavy přidružené k těhotenství
• Užívání jakýchkoli léků během těhotenství
• Matky – kuřačky
• Matky užívající návykové látky
• Porod před ukončeným 37. týdnem těhotenství
• Použití jakéhokoli léku, který by ovlivňoval průběh porodu

Vzhledem k tomu, že během porodu v domácnosti je matce poskytována zcela individuální péče, a vzhledem k tomu, že poskytovatel péče postupuje v úzké spolupráci i s rodinou ženy, není možné péči definovat pomocí předem stanovených grafů nebo tabulek, ale je třeba se řídit objektivně zjištěnými fakty, pozorováním ženy a jejími subjektivními pocity a plně využít znalostí přirozeného porodního procesu.

Řešení komplikací

Důležité je zmínit fakt, že pokud se zdravotník poskytující péči mimo porodnici drží výše zmíněných zásad pro selekci rizika, je výskyt náhlých komplikací skutečně minimální. Tuto formu sdělení volím proto, že v přírodě nikdy není nic na 100%, nelze tedy tvrdit, že se nikdy nemůže nic stát, to by bylo nesprávné. Na druhou stranu je ale také třeba mít na paměti, že nic se neděje jen tak, samo od sebe. Je třeba mít na mysli, že nastal-li problém, předcházely mu úkazy či skutečnosti, které k němu vedly. Jde jen o to tyto příznaky rozpoznat a včas je identifikovat.

Pokud poskytovatel péče diagnostikuje odchylku od normálního průběhu porodního procesu nebo změnu ve zdravotním stavu matky či plodu (posléze novorozence), kterou by nemohl bezpečně zvládnout na místě, je povinen zajistit transport ženy (po porodu i s novorozencem) do lůžkového porodnického zařízení k dalšímu ošetření. Spolupráce zdravotníků působících mimo prostředí porodnice a klinických zdravotníků je tedy na nejvyšší míru nutná.

V oblasti skutečné spolupráce máme však v ČR ještě stále velké dluhy. Zdravotníci z nemocnice pohlížejí na porodní asistentky, které přivezly ženu do porodnice, jako na nezodpovědné, zlořečené činitele. Mnohdy nemají ani zájem vyslechnout průběh porodu před příjezdem, ani důvod příjezdu. Často příjezd ženy komentují: „No jo, zase zhatily porod a my abychom to teď napravili…“ Chování k rodičce bývá často nevlídné, jakoby je svou přítomností obtěžovala. Její názor nebývá vyslyšen.

Celé situaci by pomohlo, kdyby:

• Zdravotníci v porodnicích měli na paměti, že během porodu skutečně může dojít k situaci, kdy je třeba lékařského zásahu nebo kdy se stane porodnice výrazně bezpečnějším místem pro danou porodní fázi než domácí prostředí.
• Zdravotníci v porodnicích měli na paměti, že hlavním cílem těch, kteří poskytovali péči mimo porodnici je podpora a zachování zdraví a života rodící ženy a jejího dítěte. Obě skupiny zdravotníků mají tedy cíle stejné.
• Zdravotníci poskytující péči mimo porodnici předali spolu s rodící ženou zdravotníkům v nemocnici i jasně zdokumentovaný dosavadní průběh porodu, kroky, které byly učiněny, a důvod pro převoz do porodnice.
• Zdravotníci poskytující péči mimo porodnici byli sami k sobě upřímní a objektivně zhodnotili své vlastní možnosti v konkrétním daném prostředí a konkrétní dané situaci. Přepínat své síly a překračovat své možnosti dobrým výsledkům nepřispěje.
• Obě skupiny zdravotníků by si měli vzájemně vážit práce těch druhých a chovat k ní respekt. Měli by mít stále na paměti, že obě skupiny mají stejné cíle a že ve své oblasti pracují, jak nejlépe dovedou.

Alternativa porodu mimo porodnici – Porodní dům

aneb zařízení jednodenní primární porodnické péče. Zařízení jednodenní primární porodnické péče je možností „na půl cesty“. Je kompromisem pro zdravé ženy, u kterých lze předpokládat nekomplikovaný průběh porodu. Nabízí jim domácí prostředí, odbornou péči a individuální přístup prostý všech rutinních zásahů. Vzhledem k ambulantnímu typu pracoviště je také ekonomicky výhodnou variantou péče o zdravé těhotné, rodičky, nedělky a jejich děti.

Zařízení jednodenní primární porodnické péče není další nebo jinou porodnicí, ani není pouze modifikovanou porodnicí. Je to zcela jiný typ porodnického zařízení, nazývaný v zemích, kde je již v činnosti, jednoduše porodní dům (v angl. Birth house, v něm. Geburtshaus, ve franc. la Maison de naissance).

Konzultační a poradenská činnost Porodního domu pro těhotné ženy

Této činnosti mohou využít všechny těhotné ženy, nejen ty, které prožívají fyziologické těhotenství. Konzultace a poradenství se mohou týkat na příklad přípravy na porod v porodnici, výběru porodnice podle priorit matky a zaměření porodnice, vysvětlení porodního procesu a tím snížení úzkosti ženy, poradenství ohledně zdravého životního stylu těhotné, zvládání dvou a více dětí, sociálního poradenství včetně pomoci se získáním potřebných kontaktů a podobně. Pokud požádá o radu či pomoc žena se sníženou pohyblivostí, domluví si s ní porodní asistentka návštěvu ve vlastním sociálním prostředí ženy.

Péče během fyziologického porodu v Porodním domě

V porodním domě mohou porodit pouze ženy, u nichž lze předpokládat fyziologický průběh porodu. Porodní dům není vhodným místem porodu pro ženy se sníženou pohyblivostí.

Ženy, které si přejí porodit v porodním domě, jsou v kontaktu s porodními asistentkami již během těhotenství. Jsou tedy předem na přirozený porod i jeho možný jiný vývoj připraveny. V porodním domě je zajištěna nepřetržitá služba 24 hodin denně, avšak nikoli přítomností zdravotníka v zařízení. Porodní asistentky mají tzv. služby na telefonu, a do porodního domu přicházejí pouze v době, kdy přichází k porodu rodící žena, nebo v době svých ordinačních hodin v předporodní poradně.

K péči během porodu mohou být do porodního domu přijaty pouze zdravé ženy, u nichž se dá předpokládat, že porod bude probíhat fyziologicky.

Jakmile se žena domnívá, že se porod rozbíhá, zavolá porodní asistentku ve službě. Sdělí jí jak má časté stahy, či odtekla-li plodová voda. S porodní asistentkou se domluví, kdy se sejdou v porodním domě.

O ženu během porodu pečuje jedna porodní asistentka. Sleduje stav ženy i plodu. Kontroluje ozvy plodu pomocí přenosného doppleru. V závěru porodu přivolá porodní asistentka k porodu svou kolegyni, která jí bude u porodu pomáhat, a postará se o novorozence. Přítomnost dvou porodních asistentek v závěru porodu je žádoucí z bezpečnostních důvodů a také proto, aby se po porodu mohla jedna postarat o ženu a druhá o děťátko. Přesnou dobu, kdy je volána druhá porodní asistentka, určí porodní asistentka ve službě podle rychlosti a vývoje porodu a na základě své zkušenosti.

Jestliže se v průběhu porodu objeví komplikace nebo nastane situace, která by ohrozila bezpečný průběh porodu, bude rodící žena předána k další péči do lůžkového zařízení (do porodnice).

Příklad ze zahraničí – Pegasus Centrum, Německo

Pegasus Zentrum (www.pegasuzentrum.de) bylo založeno v roce 1997 a sídlí v severoněmeckém městě Aachen (Cáchy).

Základní myšlenky. Bylo by nesprávné tvrdit, že porodní dům je vhodným místem porodu pro ženy, které ze zdravotních důvodů nemohou rodit doma, ale přály by si porodit v jiném prostředí než v porodnici.

Porodní dům je zvláštní zařízení se speciálně vyškolenými porodními asistentkami, které mají hluboké znalosti v oblasti podpory a vedení přirozeného porodu, je místem s propracovanou hospodářskou strukturou i s propracovaným systémem personálního zabezpečení, který se liší od systému nemocnic. Porod v porodním domě není jen běžnou porodní epizodou, která se prostě odehrála mimo porodnici.

Filosofie Pegasus Zentra je jednoduchá. Porod je nejpřirozenější děj v životě člověka. Ti, kdo ženě pomáhají při porodu, ji musí provázet svými znalostmi, chránit ji a podporovat, ale nikdy se nesmějí chovat invazivně nebo do porodu invazivně zasahovat, ani matce či dítěti úmyslně ublížit. Nesmějí ženu ovlivňovat předkládáním rizik.

Praxe a teorie. Pegasus Zentrum je místo, kde se porodní asistentky učí, jak ženu podpořit a jak jí pomoci během přirozeného porodu. Aby byly schopné se naučit tradiční umění práce porodní asistentky a moudrosti tradičních porodních asistentek, je třeba, aby velice citlivě propojily teoretické znalosti s praktickými dovednostmi.

V porodním domě Pegasus Zentrum může porodit až 25 žen měsíčně. U porodu není přítomen lékař. Veškerou péči během porodu v Pegasus Zentru poskytují pouze porodní asistentky. Péče je přísně individuální (tzv. „one to one care“). Porodní asistentka je také jedinou kontaktní, kompetentní osobou pro těhotné ženy, které se v Pegasus Zentru rozhodnou porodit. Objeví-li se komplikace, může se „mladší porodní asistentka“ obrátit na svou zkušenější kolegyni. Tak se mladší kolegyně naučí samostatné práci a zároveň se naučí stanovit hranice vlastních možností a kritickému pohledu na vlastní práci. Učení probíhá velice rychle, protože všechny úkoly řeší přímo v praxi a ne pouze v teoretické rovině. K rychlému učení přispívá i velké množství klientek, o které porodní asistentky pečují. Jestliže se zkušenější kolegyně rozhodne pro přesun klientky do nemocnice, mladší kolegyni vysvětlí podrobně proč se tak rozhodla a co bylo důvodem pro přesun. Přibližně 3% rodících žen, o které pečují porodní asistentky v Pegasus Zentru, je třeba převézt do nemocnice.

Vzhledem k tomu, že je všeobecné vzdělávání porodních asistentek zaměřeno na klinickou praxi a nikoli na samostatnou činnost, kde jinde by se měly mladé porodní asistentky naučit jak vést porod bez jakýchkoli zásahů, než od svých zkušenějších kolegyň mimo klinické pracoviště?

Po čtyři roky procházejí mladé porodní asistentky v Pegasu tvrdou praxí, a kromě toho musí zapomenout mnoho z toho, co se učily o péči během porodu v nemocnici. Místo toho se musí naučit jak si uspořádat informace, jak je v praxi využít a musí se také naučit samostatnému rozhodování. Porodní asistentka, která prochází výcvikem, dostává plat podle úrovně svých zkušeností. Nemusí se studijně přetěžovat, aby naplnila určitá kriteria, ale může profesně podle své potřeby a tempa růst a učit se. V týmu neexistuje žádný konkurenční boj. Díky dobře sestavenému plánu služeb je i dostatek času pro osobní volno a dovolenou.

Ženy, které se rozhodnou pro porod v Pegasus Zentru, vědí, že se zde porodní asistentky učí najít znovu moudrost svého povolání a jeho autonomní obraz. Vědí, že zde nepracuje žádný lékař, a je to přesně to, co si ve svém těhotenství přejí. Hlavními klientkami Pegasus Zentra jsou jednak prvorodičky, jednak vícerodičky traumatizované předchozím porodem v nemocnici, tj. ženy, které už nechtějí být deprimovány nemocničními praktikami, ale hledají vlídný a laskavý doprovod v tak důležité etapě života. V Pegasus Zentru se ženy nedostanou do styku s pojmy jako bezpečí, nebezpečí nebo riziko. Tyto pojmy jsou vyhrazeny pouze pro porodní asistentky při jejich pravidelných odborných poradách.

Porodní dům Pegasus Zentrum není jediným porodním domem v Německu. Další informace lze získat na www.geburtshaus.de nebo na www.birthcenter-europe.net.

Zuzana Štromerová, porodní asistentka, Porodní dům U čápa o.p.s.

Článek byl původně napsám pro Zdravotnické noviny, kde vyšel ve zkrácené verzi.