tisk-hlavicka

Porod císařským řezem očima lékařky: kdy je vhodný a jak mu předcházet

12.5.2020 MUDr. Ludmila Lázničková, Cenap

Když jsem se optala žen na Facebooku, jak vnímají císařský řez, během několika minut přišla celá řada odpovědí.

Odpovědí spontánních, často i protikladného významu. Ženy psaly slova jako trauma, krádež, selhání, oběť, život zachraňující úkon, strach, smutek ze sebe samotné, zima, hnusný světlo, gumové rukavice, bezmoc, můj první synek, operace, doktoři, záchrana života, nezbytný zákrok v komplikované situaci, záchrana, příliš zásahů do fyziologického porodu, nadužívání, jizva, bolest, cenná zkušenost, která utváří mou osobnost, jizva v sedmi vrstvách břišní dutiny i jizva na srdci a duši ženy, tragedie…

Co je to císařský řez?

Pokud budeme chtít formulovat definici, nejpřesněji asi vystihuje sdělení, že se jedná o porodnickou operaci, při které je vybaven novorozenec z děložní dutiny po chirurgickém otevření břišní stěny a stěny děložní.

Z lékařského pohledu důvodem k provedení sekce (císařského řezu) by měla být záchrana matky, dítěte či obou. Právě z tohoto důvodu je potřebné na císařský řez pohlížet pozitivně. Ano,v moha případech se o záchranu života jedná.

>>> O císařském řezu bude během Světového týdne respektu k porodu – online mluvit MUDr. Lázničková ve své přednášce: http://respektkporodu.cz/online/

 

Jak se císařský řez využívá?

Statistiky ovšem ukazují, že v poslední době dochází k výraznému nárůstu situací, kdy se císařský řez provádí. Větší počet provedených operací přitom nemá vliv na zlepšení výsledků.  Proto se hledá určitá hranice, přes kterou by se neměla překračovat frekvence sekcí.  WHO (Světová zdravotnická organizace) doporučuje nepřekračovat 19% frekvenci císařských řezů. Ve výsledku v rámci Evropské Unie byla v roce 2010 frekvence císařských řezů od 14,8% do 52,2%[1]. V České republice v roce 2015 byla frekvence císařských řezů 26,9%, na Slovensku 30,5%[2].

Důvodem bývá častější výskyt obezity, gestačního diabetu (cukrovky v těhotenství) či gestační hypertenze (vysoký tlak v těhotenství), těhotenství po stimulacích či dokonce po umělém oplodnění. Svou roli též hraje vliv tzv. „odkládání mateřství“, tedy vyšší věk matek. S vyšším věkem souvisí strach z porodu, nízká sebedůvěra v mateřství[3] . Podle studie TERM BREECH klesl počet pracovišť, které umožní vaginální porod v případě polohy koncem pánevním[4]

 

>>>  Objevte předporodní cviky, které vás připraví na porod během Světového týdne respektu k porodu – online: http://respektkporodu.cz/online/

Lékaři pro obavy z rizika ruptury (prasknutí) dělohy, pokud by porod proběhl vaginálně u ženy, která před tím měla porod sekcí, často volí u následující gravidity plánovaný císařský řez[5].

Obezita či věk ženy, to jsou faktory, které již v průběhu těhotenství moc neovlivníme. Tak, jako neovlivníme, pokud je dítě v příčné poloze, nebo kdy placenta  je v porodních cestách, neovlivníme stavy po úrazech či vývojové vady pánve, které vyvolávají nepoměr mezi velikostí dítěte a porodních cest, tzv. kefalopelvický nepoměr. Neovlivníme ani některé přidružené nemoci, kardiologické, ortopedické, neurologické, a celou škálu dalších nemocí, kde opravdu porod císařským řezem je jednoznačná volba při rozhodování se o způsobu vedení porodu.

Rizika císařského řezu pro rodičku

Je potřebné si uvědomit, že stejně jako každá jiná operace, ani tato není bez rizik. Vědomí možných rizik nijak nesnižuje oprávněnost operace v nutných případech, ale pomáhá k rozhodnutí o dalším postupu. Mezi rizika řadíme mimo jiné:

  • bezprostřední rizika, jako jsou poranění vybavovaného dítěte, nadměrné krvácení, infekce.
  • rizika sekcí pro další graviditu: potraty, ruptura dělohy, abnormální placentace (placenta previa, placenta accreta), poporodní krvácení, stavy, které mohou vést až k odstranění dělohy, hysterektomie. Ženy s anamnézou sekce mají o 9% nižší pravděpodobnost dalšího otěhotnění.
  • pooperační srůsty, které mohou vést ke vzniku chronické bolestivosti – v USA 1% žen po císařském řezu dlouhodobě užívá analgetika, z nich se u 30% vyvine závislost na opiátech.
  • Riziko ruptury dělohy je i u rodiček bez předchozího chirurgického zákroku na děloze – incidence 0,5- 2/10000 porodů, v souvislosti s předchozí sekcí 20-150/10000 porodů[6]. Zvýšené riziko je spojené s indukcí porodu a posilování děložních kontrakcí (stahů) oxytocinem[7]. Dánský tým jako nejvýznamnější rizikové faktory uvádí multiparitu, indukci porodu, aplikaci oxytocinu, epidurální analgezii za porodu[8]. Většina autorů udává četnost hysterektomie v souvislosti s děložní rupturou okolo 10%[9].

Porod sekcí se může promítat i do psychosociálního fungování ženy a rodiny. Pocit zklamání, pocit selhání v mateřské roli, vyšší riziko poporodních blues, poporodní deprese až symptomů posttraumatické stresové poruchy[10].

Rizika císařského řezu pro dítě

Císařský řez může ale ovlivnit i zdravotní stav takto narozeného dítěte pro vznik určitých patofyziologických mechanismů[11].  To vede k dalším nemocem novorozence v jeho dalším životě  - astma, alergická laryngitida, celiakie, onkologická onemocnění, jako leukemie, metabolické nemoci – obezita, diabetes mellitus, a psychiatrické nemoci[12]. Studie upozorňují na souvislost sekce s neurovývojovými poruchami, jako je autismus či ADHD. Signifikantně vyšší podíl sekcí se vyskytoval u pacientů se schizofrenií[13].

Studie na vzorku 22068 dětí ukázala, že relativní míra rizika obezity byla 1,15x vyšší u dětí narozených císařským řezem a 1,3x vyšší, pokud matka měla pro sekci jen nejasnou indikaci. V případě sourozenců je u dětí porozených sekcí riziko obezity o 64 % vyšší než u dětí porozených vaginálně[14].

Opatření pro snížení frekvence provádění císařského řezu

Vhodné je zaměřit se na to, aby díky obecné podpoře bylo co nejméně císařských řezů u prvorodiček. Aby ženy více důvěřovaly ve svou přirozenou schopnost porodit vaginálně. Výzkum pod vedením Takacs[15] v nemocnicích na Českomoravské Vysočině v období říjen 2013 – září 2014 na souboru 447 žen ukázal, že u žen, které porodily vaginálně, byla mimo jiné méně často užita epidurální analgezie. Ženy s akutním císařským řezem prožívaly v těhotenství významně častěji strach z porodu, častěji měly nízkou sebedůvěru v mateřství, nejednalo se však o ženy celkově úzkostné. Prvorodičky měly více než čtyřnásobné riziko akutního císařského řezu.

Snaha o snížení frekvence císařských řezů vedla k opatřením, které publikoval již v r. 1996 Lagrew[16]. Na jeho pracovišti zavedl opatření týkající se podávání oxytocinu, preindukce a indukce porodů vedení první a druhé doby porodní, hodnocení CTG, předporodní kurzy s důrazem na výhody přirozeného vedení porodu. Došlo k poklesu frekvence císařských řezů z 31,1% na 15,4%, pokles primárních sekcí z 17,9% na 5,7%.

 

>>> Dozvědět se více o dobré přípravě na porod můžete během Světového týdne respektu k porodu – online: http://respektkporodu.cz/online/

 

Obdobně v Bratislavě na II.gynekologicko- porodnické  klinice od roku 2015 zavedli opatření u neporodních indikací[17] , ta vedla ke snížení frekvence primárních císařských řezů z neporodnické indikace z 2,9% na 0,8%

V Liberci[18] zavedli v roce 2013 opatření, která vedla k poklesu incidence z 24,6% na 14,5%  v roce 2016[19]. U žen, které měly v anamnéze porod sekcí, došlo k snížení porodů sekcí z 64,5% na 35% za cenu mírného navýšení vaginálních operací, ale bez navýšení peripartálních komplikací.[20]

Vaginální porod po předchozím císařském řezu (VBAC – vaginal birth after c-section)

Vaginální porod má prokazatelně výhody oproti císařskému řezu, jako je brzké zotavení, rodička není ohrožena riziky spojenými s operačním výkonem, (infekce, velká krevní ztráta, poranění orgánů dutiny břišní, trombembolismus) ani s riziky pro další těhotenství.

Proto má smysl, pokud nejsou jiné důvody pro sekci, pokusit se i po předchozím císařském řezu o vaginální porod. Tento typ porodu bývá označován jako VBAC. Úspěšnost VBAC je 60-80%, pokud je v anamnéze již vaginální porod, úspěšnost se zvyšuje na 85-90%. Je potřebné ale také na rovinu říct, že pokus o VBAC  může vést ke komplikacím oproti plánované sekci. Proto je nutné minimalizovat rizika. Kromě demografických a porodnických faktorů jako je obezita či preeklampsie úspěšnost VBAC snižuje vyvolávání porodu[21] .  Také odhad váhy nenarozeného miminka dle UTZ před porodem může být nepřesný, a při tom statisticky významně zvyšuje riziko provedení císařského řezu[22] .

Jak může žena ovlivnit, aby porod neskončil zbytečnou sekcí?

Může žena nějakým způsobem ovlivnit situaci, aby nebyl zbytečný porod sekcí? Aby žena pak svůj porod nevnímala jako selhání, trauma, bezmoc?

Již v případě přípravy na těhotenství je vhodné upravit svoji životosprávu za účelem zdravé a pozvolné redukce případné obezity a nadváhy.

Velký význam má kvalitní kurz předporodní přípravy, případně psychologická pomoc ke zvýšení mateřské sebedůvěry. Na kurzu nebo jinou cestou by měla být žena poučena o jiných formách tišení bolesti než epidurální analgezii, a samozřejmě, ty by měly být ze strany porodníků nabídnuty.

I při značné dovednosti lékařů a zkvalitňování přístrojů vždy opatrně zvažovat informace o velikosti prenatálního dítěte z ultrazvuku. Tento údaj může vykazovat relativně významné odchylky od skutečnosti. Pokud má rodička vhodnou stavbu postavy (širokou pánev), mohla by být schopna v pořádku porodit i větší dítě.

Symptotermální metoda určení ovulace pro předcházení sekce

Jako velice významné vidím předcházet vyvolávání porodu z důvodu „potermínové gravidity“. Tedy znát skutečný termín porodu, který je stanovený na základě symptotermální metody (STM), nikoliv pouze na základě data poslední menstruace. Proto je velice důležité, aby se tato metoda praktikovala nejen v případě, že je potřeba vyhnout se početí, ale i při otevřenosti k početí.

K ovulaci (a tedy početí) může dojít kdykoliv v průběhu jednoho menstruačního cyklu. Je potřebné opustit mýtus, že by ovulace probíhala vždy 14. den cyklu nebo mýtus o „ovulaci v polovině cyklu“. To potvrdila i studie CENAP 2012, kdy se pomocí STM analyzovaly známky ovulace v cyklu, ve kterém došlo k početí dítěte u  221 žen. Podle této studie známky ovulace byly v 70% později než 15. den cyklu, a ovulace po 23. dni cyklu  byla v 22%[23]. V pětině případů je tedy těhotenství o 10 dnů mladší, než by se zdálo z data poslední menstruace.

STM je metoda založená na vyhodnocení dobře sledovatelných změn v těle ženy v souvislosti s tím, jak se mění hormonální hladiny. Na základě těchto informací je možné správně v cyklu vysledovat, zda a kdy dochází k ovulaci[24]. Pro výpočet délky těhotenství se vychází ze základních faktů, že jedině v den ovulace může dojít k početí. Informace o tom, kdy byl pohlavní styk, není moc rozhodující, vzhledem k několikadenní životnosti spermií k početí může dojít i za několik dnů od posledního pohlavního styku před ovulací.

Symptotermální metoda vychází ze základních předpokladů, že v souvislosti s blížící se ovulací se mění hladina hormonů, které označujeme jako estrogeny. Na jejich produkci reagují žlázky hrdla děložního, které tvoří řídký, tekutý hlen v době výskytu vyšší hladiny estrogenů. V době před ovulací dochází k nárůstu hladiny estrogenů, tedy i hlen v dané době bývá řidší. Po ovulaci dochází k navýšení hladiny progesteronu, který hlen zahustí, a současně pro jeho termogenní efekt dochází k vzestupu bazální tělesné teploty.

Sledováním změn kvality hlenu a průběhu bazálních teplot jsme schopni velice dobře určit, zda a kdy v cyklu proběhla ovulace. Pro toto určení hledáme tzv. „vrchol hlenu“, den, kdy naposled byl hlen „kvalitní“ (řídký, tekutý) a následně došlo k jeho zahuštění

To, že opravdu proběhla ovulace, se potvrdí zahuštěním hlenu a potvrzením vzestupu bazální tělesné teploty (BTT). Pro potvrzení vzestupu BTT obecně postačí 3 vyšší BTT oproti 6 nižším, s dalším upřesněním, jak je popsáno v materiálech CENAP[25].

STM může používat každá žena, která je schopná změřit si teplotu a napsat několik slov do záznamové tabulky. 

Dle STM jsme schopni stanovit správně pravděpodobný termín porodu. Protože na gynekologii se hodně pracuje s termínem poslední menstruace, na základě STM upravujeme též zásadní údaje na tzv. „korigovanou menstruaci“, která odpovídá době 14 dnů před termínem početí/ovulace. Takto jsou správně nastavené údaje v těhotenské průkazce a ve výsledku je i správně nastavený termín porodu. „Korigovat“ termín poslední menstruace má význam pouze pokud ke známkám prvního dne vzestupu BTT došlo později než 16.den cyklu.

Symptotermální metoda představuje jen minimální nároky na  ženu, a při tom přináší nedocenitelnou jistotu, znalost. Ta pomůže snížit riziko císařského řezu z důvodu vyvolávání porodu pro tzv. přenášení.

Zkušenosti Centra naděje a pomoci potvrzují, že k početí „později“ může dojít i u ženy, která má dosud „pravidelné cykly“, to, že má žena 28denní cyklus, neznamená, že má ovulaci 14. den cyklu. V praxi Centra naděje a pomoci je respektováno, že k početí může dojít i 81.DC, a dítě se pak narodí správně v termínu dle korigované menstruace.

Císařský řez by tedy neměl být ani zatracován, jeho použití může opravdu zachránit život matce i dítěti, ale neměl by být nadužíván. Tomu pomůže i správné určení pravděpodobného termínu porodu, stanoveného s využitím záznamu symptotermální metody.

 

>>> Dozvědět se více o symptotermální metodě jako prevenci císařského řezu můžete během Světového týdne respektu k porodu – online: http://respektkporodu.cz/online/

 

[1] Korbeľ M., Krištůfková A., Daniš J: Materská morbidita a mortalita v Slovenskej republike v rokoch 2007-2015 in Česká gynekologie 2019, 84, č. 2, s. 134
[2] , Záhumenský: Vplvy analýzy vlastných výsledkov na snižovanie výskytu cisárských rezov  v GynPor 2018  s. 235
[3] Takacs L., Mlíková Seidlerová, Čepický: Psychosociální rizikové faktory akutního císařského řezu in Česká gynekologie 2019, 84, č. 1 s. 36
[4] Pšenková, Záhumenský …tamtéž ..s.236
[5] Pšenková, Záhumenský …tamtéž ..s.235
[6] Hruban\L, JnakůP, porod po předchozím císařském řezu , in : Pařízek A: kritické stavy  v porodnictví , Prah Galén 2012 s. 519-521


[7] Adonovová V, Hruban L, Ruptura dělohy v těhotenství a při porodu :rizikové faktory, příznaky a perinatální výsledky – retrospektivní analýza, Česká gynekologie 2019, 84, č. 2 s. 122


[8] Thisted DL MortensenLh, Krebs, L, Uterine rupture without previous cesarean delivery: a popualtion basedcohort study. Eur. J. ObstetGynecolReprod biol 2015, 195, p.151, in Adonovová V, Hruban L, Ruptura dělohy v těhotenství a při porodu :rizikové faktory, příznaky a perinatální výsledky – retrospektivní analýza, Česká gynekologie 2019, 84, č. 2 s. 125
[9] Adonovová V, Hruban L, Ruptura dělohy v těhotenství a při porodu :rizikové faktory, příznaky a perinatální výsledky – retrospektivní analýza, Česká gynekologie 2019, 84, č. 2 s. 125
[10] Takacs L., Mlíková Seidlerová, Čepický: Psychosociální rizikové faktory akutního císařského řezu in Česká gynekologie 2019, 84, č. 1 s. 34
[11] Pšenková, Záhumenský …tamtéž ..s.236
[12] Pšenková, Záhumenský …tamtéž ..s.236
[13] Takacs L., Mlíková Seidlerová, Čepický: Psychosociální rizikové faktory akutního císařského řezu in Česká gynekologie 2019, 84, č. 1 s. 34
[14] Je opravdu nutné bojovat proti zvyšujícímu se počtu císařských řezů? GynPro 2018:2(3):s147
[15] Takacs L., Mlíková Seidlerová, Čepický: Psychosociální rizikové faktory akutního císařského řezu in Česká gynekologie 2019, 84, č. 1 s. 33-39
[16] Lagrew , Mogan : Decreasing the cesarean section ratein a priváte hospitál :sukces wtithout mandated chlinical ganges. Am. J Obstet Gynecol 1996: 174:184- 191 – in Pšenková, Záhumenský …tamtéž ..s.236
[17] Pšenková, Záhumenský: Vplvy analýzy vlastných výsledkov na snižovanie výskytu cisárských rezov  v GynPor 2018  s. 237
[18] Pšenková, Záhumenský: Vplvy analýzy vlastných výsledkov na snižovanie výskytu cisárských rezov  v GynPor 2018  s. 237
[19] Zemanová D,, Čeloud R, Velebil P: Snižování počtu císařských řezů v Krajsk énemocnci Liberec – in Česká gynekollige 2018, 83,č.2, s. 106
[20] Zemanová D,, Čeloud R, Velebil P: Snižování počtu císařských řezů v Krajsk énemocnci Liberec – in Česká gynekollige 2018, 83,č.2, s. 107
[21] Gavendová H., Bydžovská I, Vaginální porod po předchozím císařském řezu in GynPor 2018 : 2, (5) s. 286
[22] Weiner Z, Ben-Shlomo I, Beckfruchter R, Clinical and ultrasonographic weight estimation in large for gestational age fetus. EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol 2002, 10:105:20-24
[23]Radoňová, A. NAPROHELP, prevence některých komplikací v těhotenství“, in Nejmenší z nás, Sborník příspěvků interdisciplinární konference o právní ochraně osob před narozením: 15.10.2015), Moravská Ostrava 2016, s. 117-127. ISBN 978-80-905358-4-8.
[24] Lázničková , L., Přirozené plánování rodičovství – Studie a podklady symptotermální metody, Centrum naděje a pomoci, 2013, ISBN 978-80-904855-6-3
[25] Lázničková,  Průvodce STM, CENAP, 2018, ISBN 978-80-906906-1-5

 




Vyhledávání článků podle věku

Seriály

Vývojové tabulky

Těhotenství

Dítě


Zajimavé odkazy:
Předporodní kurzy   |   Najděte rýmy na slovo a napište báseň.