Sotva se vám narodí chlapeček, už abyste myslela na to, jestli bude jednou dost potentní na to, aby z vás udělal babičku…
Říkáte si právě, co je to za hloupost? Že to, jestli přičiněním syna budete, nebo nebudete mít vnoučátka, je přece jen a jen na něm? Ne tak docela… Jen čtěte dál, milé mámy malých synků.
Nejdříve si zavzpomínejme na hodiny biologie na základní škole. Anatomie pohlavních orgánů byla snad pro všechny děti bez výjimky navýsost zajímavé téma a někteří z nás při ní dokonce poprvé v životě dávali ve škole skutečně pozor. Pamatujete si z ní ale vše? Dokážete i po letech smysluplně vysvětlit, co jsou a jakou funkci v organismu plní varlata?
Varlata jsou mužský párový orgán vejčitého tvaru a jsou umístěna v šourku za penisem. Je zcela normální, pokud je jedno větší než druhé. Jsou hladká a na pohmat mírně citlivá. Ve varlatech se tvoří mužské pohlavní buňky – spermie – a zároveň fungují jako důležitá endokrinní žláza, protože produkují mužský pohlavní hormon testosteron. Varlata se vyvíjejí v břišní dutině a většinou již v průběhu nitroděložního života chlapce sestupují tříselným kanálem do šourku. Po narození by tedy maminka měla u synka v šourku vidět nebo nahmatat obě varlátka. Přibližně 3 až 4 % chlapců však varlata nemají po narození sestouplá. U nedonošených kluků je výskyt nesestouplých varlátek o dost vyšší – až 30 % – a to proto, že se jednoduše narodili dřív, než stihla varlátka zaujmout své místo.
Ke svému dobrému fungování potřebují mít varlata teplotu mezi 34 a 35 °C. Při vyšších teplotách se tvorba spermií utlumuje a při dlouhodobém působení vyššího tepla může dojít až k trvalé neplodnosti. V posledních letech se v této souvislosti hodně mluví a píše o tom, že je pro muže vhodnější spodní prádlo typu trenýrek než klasické slipy, protože šourek je ve volnějším prádle méně zahříván.
Varlata jsou právě kvůli teplotě umístěna v šourku vně těla. Jejich teplotu si tělo umí částečně regulovat pomocí změny napětí stěny šourku. Při stažení šourku se varlata přitáhnou blíže k tělu, kde se jejich teplota zvýší. Při povolení stěny šourku naopak teplota uvnitř poklesne.
Ztráta plodnosti ale není to jediné, co budoucí muže ohrožuje. Nesestouplá varlata jsou zároveň nejrizikovějším faktorem pro vznik rakoviny varlat, která se nejčastěji vyskytuje u chlapců a mužů mezi 15. a 35. rokem života. V této věkové kategorii je rakovina varlat dokonce nejčastěji se vyskytující formou rakoviny vůbec. Nebezpečí vzniku nádoru je přitom až 48× vyšší u nesestouplého varlete než u normálního.
Pokud jste po přečtení předcházejících vět hned běžela zkontrolovat svého několikaměsíčního prince a vyděsila se, protože jste nahmatala jen jedno, případně ani jedno varlátko, nepropadejte ještě panice.
Medicína definuje dva hlavní stavy, při kterých není možné kojenci nahmatat v šourku varlátka – kryptorchismus a retraktilní varle či varlata. Drtivá většina případů je ale úspěšně řešitelná včasnou léčbou.
Kryptorchismus je název pro skupinu vrozených odchylek, při kterých není varle vlivem anatomické či hormonální anomálie v šourku, ale nachází se například v dutině břišní, v třísle nebo při horním pólu příslušné poloviny šourku. Pokud nesestoupí jen jedno varle, jde o jednostranný kryptorchismus nebo také monorchismus. Oboustranný neléčený kryptorchismus vede k neplodnosti v dospělosti.
Důležité z hlediska léčby je, zda je možné varle najít někde v dráze jeho fyziologického sestupu v dutině břišní – pak se jedná o retinované varle – nebo se nachází mimo dráhu fyziologického sestupu, a tehdy mluvíme o ektopickém varleti. Do skupiny retinovaných varlat patří i tzv. skluzné varle, tj. retinované varle, které lze sice stáhnout do šourku, ale neudrží se tam.
Kryptorchismus lze dále rozdělit na vrozený a získaný. O získaném kryptorchismu mluvíme v situaci, kdy varlata sice do šourku sestoupila, ale nedošlo k úplnému uzavření přechodu z tříselného kanálku do šourku.
Retraktilní (též migrující či cestující) varle je stav, kdy varle zvýšenou aktivitou kremasterového svalu mění svoji polohu a v určitých situacích vystoupí ze šourku tříselným kanálem do těla. Retraktilní varlata je možné tahem přemístit do šourku, kde zůstanou, a nevyžadují léčbu. Mají normální histologický nález, nejsou spojena s poruchou plodnosti, a proto je lékař pouze sleduje.
Nepřítomnost varlete/varlat v šourku by měl diagnostikovat již neonatolog v porodnici při prohlídce novorozence a ve zprávě na to upozornit praktického lékaře pro děti a dorost. Ten provede při preventivní prohlídce kojence ve 3 měsících věku manuální vyšetření a zkontroluje, zda jsou již obě varlátka na svém místě. Většinou (v cca 75 % případů) se do této doby stav sám upraví. Pokud ale varle není v šourku ještě ani v 6 měsících života, naděje na spontánní sestup je minimální. V tomto období je proto nutné stanovit přesnou diagnózu a zahájit odpovídající léčbu. V 6 měsících života by měl být proto chlapec praktickým dětským lékařem odeslán na konzultaci na dětskou endokrinologii nebo chirurgii, případně urologii.
Specializovaní lékaři musí nejdříve určit, o jaký typ kryptorchismu se jedná a kde přesně se varle nachází. Kromě palpačního vyšetření (pohmatem) k tomu mohou použít také ultrazvuk.
Na základě zjištěné skutečnosti pak volí mezi hormonální a operační léčbou. Léčbu je třeba dokončit před druhými narozeninami chlapce, aby nebyla ohrožena spermatogeneze a plodnost v dospělosti.
Na hormonální léčbu nejsou mezi odbornou veřejností zcela jednotné názory. Jisté ale je, že připadá v úvahu pouze u retinovaných (nacházejících se v dráze sestupu) varlat bez prokazatelné mechanické překážky a u skluzných varlat, která jsou po většinu času lokalizována mimo šourek. Platí, že čím je varle uloženo níže, tím je hormonální léčba úspěšnější.
K léčbě se používá buď hormon HCG (choriový gonadotropin) nebo aLH-RH (analoga gonadotropin releasing hormone). Organismus je při ní stimulován k produkci testosteronu, čímž se sestup varlete dokončí.
HCG se podává v injekcích a jeho výhodou z lékařského hlediska je přesnější dávkování, udržení vyšší hladiny testosteronu a nižší cena. Nevýhodou je právě bolestivá injekční aplikace a i při správném dávkování možné vedlejší účinky.
ALH-RH se naproti tomu aplikuje intranazálně (nosním sprejem). Jeho výhodou je neinvazivní podávání, fyziologičtější stimulace tvorby testosteronu a s tím související menší výskyt nežádoucích účinků. Nevýhodou je často nespolehlivé dávkování, nižší hladina testosteronu s menším efektem léčby a vyšší cena.
Léčbu je možné také kombinovat. Zahájí se aplikací aLH-RH a následně je podán HCG.
Úspěšnost hormonální léčby je obtížné přesně kvantifikovat. Některé zdroje uvádějí maximálně 30% úspěšnost, jiné zmiňují i 100% výsledky. V každém případě je po úspěšné hormonální léčbě důležité nemocného dlouhodobě sledovat, protože se varle může vrátit do původní polohy.
Pokud je konzervativní hormonální léčba neúčinná, je nutné řešit problém chirurgicky.
Není případ jako případ… V některých situacích je podání placentárního hormonu předem odsouzeno k neúspěchu. Jsou ale situace, kdy hormonální léčba pomoci může a k operačnímu zákroku pak ani nemusí dojít. Klouzavé varlátko, které je převážně v šourku a jen občas se vytáhne výš k tříslu, často ani léčbu nepotřebuje.
Hormonální léčbu obvykle zahajujeme kolem 8.–12. měsíce věku, kdy bývá na podaný hormon nejlepší odezva. V každém případě by mělo být nesestouplé varlátko vyřešeno nejdéle do 2 let věku. Jednotný postup ale není. Někdo preferuje zahájení léčby, ať už operační nebo hormonální, co nejdříve – již kolem 6 měsíců věku – jiný v některých situacích vyčká do 2 let, výjimečně i déle.
Injekce placentárního hormonu se podávají do hýžďového svalu většinou l× (někdy ale i 2×) týdně celkem 5–6 týdnů.
Injekce skutečně v zadečku trochu tlačí, ale rozhodně nejde o nadměrnou bolest, která by dítěti způsobovala nepřekonatelný stres. Po aplikaci dítě za chvíli o injekci ani neví a žádné zarudnutí v místě vpichu nebo jiné projevy místní zánětlivé reakce povětšinou nepozorujeme. Myslím, že například podávání penicilinu je bolestivější a že aplikace placentárního hormonu je prakticky srovnatelná s některými druhy očkování. Dítě se nejvíc bojí vlastní injekce, vlastního píchnutí do zadečku. Následně se rychle uklidní.
Vedlejším efektem léčby může být ztmavnutí kůže předkožky a mírné zvětšení penisu. Jde ale pouze o přechodnou reakci. Rodiče se často obávají této léčby, protože slovo hormonální v nich vyvolává pochybnosti. Jde ale o podání hormonu, který je normálně vylučován placentou a zajišťuje u plodu mužského pohlaví sestup varlátek z dutiny břišní do šourku, kde je nižší teplota než v břiše, a to je podstatné pro budoucí správnou funkci varlat.
Úspěšnost léčby závisí nejen na jejím správném načasování, ale i na spoustě dalších faktorů. Pokud se v době těhotenství při dobré citlivosti periferní tkáně vytvořilo hormonu málo, pak jeho dodatečným podáním můžeme dítěti pomoci. Pokud ale bylo hormonu dost a tkáň na něj nebyla citlivá, pak ani dodatečné podání sestup neovlivní. Navíc mohou být ještě jiné důvody, proč se sestup varlátek zadrhl někde na půl cesty. Důležité je, že neexistují ověřená data o škodlivosti podávání placentárního hormonu. I když je jeho indikace omezena jen na některé případy, které musí endokrinolog individuálně posoudit, má v těchto situacích jeho podání smysl.
Operace nesestouplého varlete či varlat se nazývá orchidopexe. Většinou jde o poměrně nenáročný zákrok, který nevyžaduje dlouhou hospitalizaci ani rekonvalescenci. Při hladkém pooperačním průběhu je malý pacient s rodičem propuštěn do domácí péče již následující den po operaci.
U vrozeného kryptorchismu se doporučuje operaci provést až po dovršení jednoho roku (ve věku 12 až 18 měsíců). U získaného kryptorchismu musí být ale orchidopexe provedena co nejdříve po stanovení diagnózy.
Operační výkon spočívá v uvolnění varlete, jeho přemístění do šourku a fixaci. Podle toho, zda je varle hmatné, či nehmatné, se liší postup. U hmatného varlete lékaři přistupují rovnou k otevřené operaci malým řezem v oblasti třísel s jednou drobnou jizvičkou i na šourku. U nehmatného varlete se provádí nejdříve diagnostická laparoskopie v celkové anestezii, která pomůže odhalit umístění varlete. Podle zjištěného stavu se pokračuje standardní operací. Ve vzácných případech, kdy je jedno nebo obě varlata zadrženo vysoko v těle, jsou nutné dvě operace s časovým odstupem.
Chirurg vyšetřuje dítě jen pohmatem, aby určil polohu varlat. Rodičům vysvětlí princip operace a domluví se na termínu. Ultrazvukové ani jiné zobrazovací vyšetření není nutné.
V období do 10 dnů před operací je dítě vyšetřeno u svého praktického dětského lékaře, který zjišťuje jeho aktuální stav (nález v krku, na plicích apod.). U dítěte dosud zdravého, bez vrozených vad a chronických onemocnění se nevyžadují žádné odběry krve a samozřejmě ani rentgeny a EKG.
Před celkovou anestezií je standardně vyžadováno, aby pacient nejedl minimálně 6 hodin a nepil 4 hodiny. Po operaci pije za 2–3 hodiny, večer dostane lehkou večeři.
Děti jsou u nás přijímány většinou v den operace ráno a propouštíme je druhý den po operaci, spí u nás tedy jednu noc. Rodič může být s dítětem po celou dobu. Může být i přijat s dítětem, to znamená, že se v nemocnici i stravuje, ale musí uhradit regulační poplatek.
Operace trvá asi 15–20 minut, k tomu se musí připočítat čas na zahájení a ukončení anestezie. Chirurgický postup může být ale u některých pacientů odlišný. Závisí na případných dalších vadách v oblasti pohlavního ústrojí (jsou vzácné) a na tom, zda je retinované varle nehmatné, nebo jsou dokonce nehmatná obě retinovaná varlata. V některých případech je potřeba provést laparoskopii – tím se délka pobytu na sále významně prodlouží.
Rekonvalescence trvá 3–4 týdny.
Po operaci jsou děti v posteli jen krátce, v den operace. Doma si pak mohou běžně hrát a nemusí ležet v posteli. Omezeno je koupání. Od druhého týdne je možné začít i s vycházkami.
Krátce po operaci je rána citlivá. První den doma se někdy musí podávat léky proti bolesti. Dále nemívají děti problémy s bolestivostí rány a hojení probíhá bez komplikací. Chlapec má dvě rány, jednu v třísle a druhou na šourku. Z třísla se steh odstraní za týden. Stehy na šourku se nechají samovolně vyloučit, což trvá asi 2–3 týdny. Jsou šity ze vstřebatelného materiálu.
Článek je z červnového čísla časopisu MÁMA a já. Obsah čísla najdete zde.
Objednejte si v průběhu června 2010 předplatné časopisu MÁMA a já na jeden rok a získejte automaticky dáreček - jídelní sadu dětského nádobí od Canpol babies.
Skok