Co s sebou nese dětská mozková obrna

A tak se můžeme setkat s tvrzením, že někdo je "po dětské mozkové obrně" stejně jako s tvrzením, že "dětská mozková obrna u nás již vymizela". Co tedy znamená pojem dětská mozková obrna (DMO)?

Diagnóza "dětská mozková obrna" (DMO) znamená jakýkoli stupeň pohybového postižení - od málo patrného až po úplnou bezmocnost - který vznikne poškozením řízení pohybu v důsledku poškození nezralého mozku. Proto člověk s tímto postižením není po dětské mozkové obrně ale má ji.

Dětská obrna (DO) - poliomyelitida - je poškození hybnosti vzniklé nákazou virového původu. S důsledky tohoto virového onemocnění, které u nás bylo před lety soustavným očkováním vymýceno, se dnes setkáváme ještě u dospělých, kteří v dětství poliomyelitidu - dětskou obrnu - prodělali. U nich je tedy zcela správné označení, že jsou po dětské obrně.

Dětská mozková obrna

je naproti tomu ze své podstaty porucha řízení pohybu vzniklá poškozením mozku. Srovnání statistik z různých zemí ukazuje, že na tisíc živě narozených dětí se dětská mozková obrna vyvine u dvou až tří z nich. V letech 1990 až 1997 přibylo v naší republice celkem 1772 případů DMO. v roce 1990 to bylo nejvíce - 261, v roce 1997 nejméně - 181. Bylo by nereálné očekávat, že se situace v nejbližší době změní.

Vznik DMO je vázán na poškození nezralého mozku během jeho výcoje - v průběhu těhotenství, při porodu i během prvních měsíců života. Bez ohledu na to, ve kterém z těchto období k poškození mozku dojde, začnou se jeho důsledky projevovat až později, když se dítě učí lidským pohybům. Přesto je dnes dobrý dětský neurolog schopen ohrožení motorického vývoje dítěte rozvojem DMO diagnostikovat již u novorozence. Jiná otázka však je, zda se každé rozvojem DMO ohrožené novorozeně včas k takovému neurologovi dostane.

Reflexní lokomoce (Vojtova metoda)

Jestliže při časném vyšetření rozpozná dětský neurolog, že novorozenec nebo kojenec je ohrožen rozvojem DMO, doporučí reflexní lokomoci (Vojtovu metodu). Pak je úkolem rodičů, aby pod vedením zkušeného kinezioterapeuta, kterého podle potřeby navštěvují, denně s dítětem pracovali.

Vedení zkušeným kinezioterapeutem je nezbytné jednak proto, že se rodiče často dopouštějí chyb, i proto, že jak se dítě vyvíjí a mění se jeho reakce, bývá třeba používané postupy obměňovat. Často se účinnost reflexní lokomoce velebí a stejně často bývá zatracována - přičemž s takto diametrálně odlišnými stanovisky se setkáváme nejen u laické veřejnosti, ale i u odborníků.

Co je principem této metody?

V důsledku zničeného řízení pohybu se nemůže funkce svalů normálně rozvinout, ač pro to svaly při narození všechny základní ppředpoklady mají. Porucha řízení pohybu vzniklá poškozením mozku zasahuje především vývojově mladé pohybové vzorce, které se utvořily v průběhu vývoje člověka jako druhu až nakonec a jsou specificky lidské.

Při jejich poškození musí dítě použít jiných, abnormálních motorických vzorců, které se nedají vůlí ovlivnit. málo pomáhá, jestliže se je snažíme přesvědčit, že má našlapovat na celé chodidlo a ne pouze na špičky. Pohybový vývoj řízený abnormálními motorickými vzorci brání tomu, aby se celý hybný aparát - zprvu jeho funkce, tj. pohyby a pak druhotně i jeho podoba (vazy, šlachy, svaly, klouby) - vyvíjely normálně.

Působení reflexní lokomoce spočívá v tom, že se vyvolávají starší pohybové vzorce, které jsou u každého z nás uloženy v nervovém systému a jsou překryty novými, později již dokonale vyvinutými ryze člověčími pohybovými vzorci - především lidské vzpřímené chůze a dále jemné motoriky lidských rukou. Reflexní lokomoce vede k zapojování svalů, jejichž řízení je poškozením centrálního nervového systému (CNS) zničené a jejich funkce vyřazena tím, že využívá vývojově starých pohybových vzorců.

Organismus dítěte roste a nefungující svaly s vyřazeným řízením růst nemohou. U řady svalů se vyvíjí zvýšené napětí a postupně dochází k deformacím. U dítěte, které bylo při narození ohroženo rozvojem dětské mozkové obrny, se tak postupně dětská mozková obrna rozvíjí a dosáhne vrcholu ukončením tělesného růstu.

Vybavováním starých lokomočních vzorců pomocí tlakových podnětů, které se při reflexní lokomoci používají, se podle stupně poškození CNS buď podaří normální pohybové vzorce reflexní lokomocí zcela obnovit, nebo alespoň svalové funkce vybudit. Aktivace svalů s vyřazeným centrálním řízením pomocí reflexní lokomoce způsobí, že nedochází k druhotným degenerativním změnám v okruhu zničeného centrálního řízení a následkně k nesmírně bolestivým deformacím kloubů.

Reflexní lokomoce pracuje s využitím reflexních motorických vzorců bez účasti vůle, navíc v přesně vymezených polohách těla, takže ji dítě vnímá jako omezení svobody pohybu. Ani tlaková stimulace vybraných míst, jimiž se prvky reflexní lokomoce budí, není dítěti příjemná. Spojíme-li působení nezvyklého prostředí, omezení přirozeného pohybu a tlakovou stimulaci, není divu, že téměř každé dítě reaguje na první setkání s touto rehabilitací pláčem. Je třeba počítat s tím, že poškození CNS je okolnost napomáhající vzniku lehkých mozkových dysfunkcí, a ty, spojené s ohrožením motorického vývoje mohou být další okolností, která vede k negativnímu postoji úzkostného a dráždivého dítěte dítěte k reflexní lokomoci.

Přitom rozšířené přesvědčení, že reflexní lokomoce je tak stresující, že dítě při ní nutně pláče, není pravdivé. Záleží na přístupu a zkušenostech toho, kdo reflexní lokomoci provádí.

Vojtův princip zasahuje do řízení hybnosti, a tím se při jeho aplikaci působí na celé tělo. Je tedy zcela odlišný od některých přístupů, kdy se určitými cviky posilují jen jednotlivé oslabené svaly. Izolované posilování ochablých svalů problém poškozeného řízení pohybu neřeší a může člověka s DMO dokonce poškodit.

Poškodit jej může samozřejmě i nekvalitní vedení reflexní lokomoce kinezioterapetem nebo její špatné provádění rodiči. Někteří zdravotníci z léčebných zařízení se pak velice podivují, co jim rodiče jako "Vojtu" předvádějí.

Další rehabilitační metody

Zkvalitnění života lidí s DMO je cílem dalších dvou metod - jsou to princip Bobathové a Petoho konduktivní metoda. Zatímco při aplikaci Vojtova principu se pracuje s využitím reflexníxh motorických vzorců bez účasti vůle člověka s postižením, princip Bobathové umožňuje a usnadňuje pacientovi ve spolupráci s terapeutem realizovat pohyby, které kvůli své abnormální hybnosti vykonává obtížně neboi je provést nemůže. V tétoi metodě jsou reflexní odpovědi součástí pohybů, o které se postižený při kontaktu s terapeutem sám pokouší a vykonává je.

O Petoho metodě bychom vlastně ani neměli hovořit jako o léčebné rehabilitaci - je to spíše metoda edukační, která vychovává děti s tělesným postižením v dětském kolektivu podobně postižených k aktivnímu přístupu ke každodenním činnostem a dala by se nazvat určitým výcvikem k sebeobsluze. Využívá k tomu různých specifických pedagogických postupů a pomůcek - Petoho mobiliáře.

Záludnost DMO

spočívá v tom, že se u krásného a mnohdy i podle úsudku pediatra zdravého dítěte postupem času začne vyvíjet hybnost jinak než u ostatních dětí.

Dnes by se již nemělo stát, aby pediatr prohlásil, že je dítě pouze "silné a líné", a že časem vše dožene. Přes veškerou osvětu vedenou mezi lékaři se však takové případy, kdy na abnormální vývoj hybnosti přijde někdo z rodiny, opakovaně stávají. Pokud se rodičům na pohybovém vývoji kojence nebo batolete něco nezdá, neměli by se ostýchat požádat lékaře, aby je odeslal ke speciálnímu vyšetření u dětského neurologa.

Je rozhodně lepší podstoupit "zbytečné" vyšetření, než riskovat, že se zamešká období, které je k působení reflexní lokomoce nejcitlivější. Je to totiž období do šesti měsíců věku kojence, u spastického postižení horní končetiny dokonce do dvou měsíců.

Co od rehabilitace očekávat

Od rehabilitace reflexní lokomocí očekávají rodiče především obnovu poškozené hybnosti, zejména chůze. Pokud k ní přes poctivou práci s dítětem a dodržování všech pokynů kinezioterapeuta nedojde, mají tendenci reflexní lokomoci zavrhnout. Může se však stát, že v případě těžšího poškození mozku nelze zničené řízení hybnosti ani rehabilitací obnovit v plném rozsahu.

Jestliže se reflexní lokomocí nepodaří dosáhnout vzpřímené chůze, ale zabrání se vzniku svalových kontraktur a předejde se změnám na šlachách a vazech a deformacím kloubů, je třeba i to pokládat za veliký úspěch.

Rodiče dítěte s centrálně poškozeným řízením hybnosti tedy čeká břemeno každodenní trpělivé rehabilitační práce s dítětem - práce, která vyžaduje pohodu a trpělivost a dítěti žádné potěšení ani uspokojení v daném okamžiku nepřináší. Není tedy divu, jestliže v některých případech od nároků reflexcní lokomoce vůbec upouštějí nebo se obracejí k porůznu nabízeným jiným řešením.

Rodiče dítěte s DMO by si měli rozhodně uvědomit, že volba kvalitního terapeuta je nezbytný - i když ne vždy postačující - předpoklad úspěchu jakékoli rehabilitační či edukační metody. Druhým předpokladem je pak soustavná a trpělivá práce rodičů pod jeho vedením.

Autorka je předsedkyní Sdružení pro komplexní péči při dětské mozkové obrně.

Kontaktní adresa: SDMO, Všehrdova 14, 118 00 Praha 1, tel. 02/53 97 61