Rodič jako diagnostik a terapeut II

Na první místo kladu pozorování.
Díky tomu, že jsme s dítětem prakticky stále po řadu let, jsme schopni všimnout si i velmi drobných odchylek od obvyklých způsobů chování a jednání. Nejenže často díky tomu na první pohled poznáme, že dítě něco provedlo nebo že lže, ale třeba si lépe všimneme, že se mu nevede dobře, že je mu líto, co provedlo, že nepochopilo náš pokus o vtip.

Abychom mohli získat potřebné údaje z pozorování, případně jiných diagnostických nástrojů, musíme mít alespoň minimální znalosti o psychologii vyvíjejícího se dítěte a o mechanismech, které psychiku dítě ovlivňují a řídí.

Např. matka sedmnáctiletého středoškoláka byla znepokojena chlapcovou netečností, až lhostejností k problémům, které momentálně zažíval. Pětka na vysvědčení mu nevadí, když ho ze školy vyhodí, tak půjde dělat, vlastně je mu to úplně jedno, vždyť vzdělání stejně nemá cenu! Kouřit bude dál, a jestli snad bude mít ve třiceti zdravotní potíže, je to fuk, protože kdoví, jestli se toho dožije... A teď ještě k tomu ta holá hlava!

Do poradny přišel naprosto obyčejný kluk, střízlivě oblečený, bez viditelných nápadností. Dokonce i ten ježek na hlavě měl alespoň centimetr. Ke mně se choval zdvořile, o rodičích mluvil pěkně, s přiměřeným citem, uvědomoval si problémy, jeho náhled situace jsem pokládal za dostatečný... A tak jsem si říkal, že rodiče by si měli víc všímat Lukášových činů a mnohem menší váhu přikládat slovům. Zejména, když jsou pronesena ve chvíli, kdy byl zahnán do kouta soustředěným a nezadržitelným útokem rodičů. Měli by vědět, že radikální, černobílé vidění světa je tomuto věku poměrně blízké. Sám jsem cítil, že za „dospělými“, někdy až siláckými názory se skrývá hledání, nejistota. Možná i lítost nad tím, že se mu nedaří podle představ. Kdyby si to rodiče uvědomili, určitě by připsali mnohem větší váhu tomu, že se Lukáš zajímá o pokračovací taneční, o počítače, že počítá s tím, že dostuduje, nebrání se ani vysoké škole, když se mu podaří vylepšit prospěch. Určitě by se také měli podívat na spolužáky. Jsem přesvědčený, že Lukáš je se svým kouřením a „holou lebkou“ v pražských poměrech zcela nenápadným „venkovským balíkem“. Rodiče by také měli vědět, že jejich dlouhodobé působení se nemůže ztratit jen tak ze dne na den.

Důležitá je zásada sbírat informace z různých prostředí a pozorovat, jak se dítě projevuje doma a jak venku na hřišti, u babičky, mezi kamarády. Vždy mě znovu a znovu překvapí, že si rodiče dostatečně neuvědomují význam informací z různých prostředí a z různých období života.

Když si rodiče v poradně stěžují na neposlušnost dítěte doma (ve škole), pokaždé se ptám, zda stejně zlobí i ve škole (doma). „Ve škole si netroufne, tam sedí jako puťka.“

Každý zjištěný údaj má jen určitou míru zobecnitelnosti. Proto je nesprávné tvrzení, že dítě zlobí nebo špatně píše, když v jiném prostředí problém není nebo je podstatně menší. Správné vyjádření pak zní např. „ve škole ošklivě píše“ a nabízí se otázka, co způsobuje rozdíly v projevech v různých prostředích.

S podobným nepochopením diagnostické hodnoty rozdílů v projevech v různých prostředích se setkávám i u učitelů. Ti se často obtížně vyrovnávají s faktem, že dítě doma píše pěkně, zatímco ve škole drápe jako kocour. Rozdíly pokládají téměř za útok na vlastní osobu, vykládají je div ne tím, že snad rodiče píšou úkol za dítě doma sami. Uvádím vzácnější příklad, kdy došlo k opačné situaci. Ivanův otec dostal pro potřeby návštěvy v poradně školní sešity. Protože nechodí na třídní schůzky, viděl je vlastně poprvé a s překvapením konstatoval, že písmo ve škole je mnohem lepší než v domácích sešitech. Umíte si představit cennější a silnější diagnostickou informaci? Otec tak velmi rychle a téměř sám pochopil, že horší písmo doma je dáno tím, že oba rodiče chlapce při psaní neúměrně znervózňují.

Za zmínku stojí skutečnost, že např. i hodně zlobivé děti poslechnou tátu na slovo, zatímco mámě a paní učitelce dělají značné problémy. Podobně ve škole se najde učitel, u kterého si netroufne zlobit ani ten největší rošťák. Není takové pozorování klíč k částečnému porozumění potížím dítěte?

Rozhovor

Pokud se umíme ptát a dokážeme naslouchat, dozvíme se z rozhovoru víc než z řady testů. Já vím, že s dětmi dost mluvíme, že jim klademe spoustu otázek a vyslechneme spoustu vět, ale v řadě případů jde o hovor, ze kterého se nic moc nedovíme. „Byl jsi hodný a co jste měli k obědu?“ Ve školním věku ještě přidáme: „Tak co bylo ve škole? Nedostali jste nějaký domácí úkol? Nemáš poznámku?“ Jistě jde o důležité věci, přesto by nám měl zbýt prostor na hovor, ze kterého bychom si mohli sami udělat názor, jak je dítě ve škole spokojené, co zažilo, co si myslí o kuli, kterou dostalo z písemky, s kým si povídalo, co říkala paní učitelka, co dělalo o přestávce. Jedna vysokoškolská studentka se svěřila s tím, že rodiče jí sice naslouchají, ale stále přitom něco dělají. Ona má pocit, že při mytí nádobí jí nemohou věnovat dostatečnou pozornost. Přála by si, aby si s ní máma sedla třeba k čaji, povídaly si a nic přitom nedělaly.

Někdy se zeptáme tak nešikovně, že dítěti stačí k odpovědi ano – ne, a my víme to, co jsme věděli předtím. Jindy se zeptáme a vzápětí si odpovíme sami. To když známe odpověď, protože si zkrátka myslíme, že jsme chytřejší a zkušenější a máme dítě prokouknuté. Občas přitom jen soudíme podle sebe, a dítěti podsouváme názory, myšlenky, skutky, problémy, které máme sami.

V neposlední řadě chceme někdy po dítěti tak náročnou reflexi svých (jeho?) činů, které nebývá schopno. Zkuste si sami odpovědět na velmi jednoduchou otázku: Proč jsem se včera u oběda rozčílil? Možná proto, že byla přesolená polévka. Když se ale zamyslíte důkladněji, možná si uvědomíte, že vás už tři dny štve šéf a vy se sice v práci velice dobře ovládáte, jenže při obědě pojistka povolila. Přesně takové komplikované ponoření do nevědomých motivů chceme často po dítěti.

Při domácím diagnostickém rozhovoru bychom měli respektovat celou řadu pravidel. Některá bychom neměli překročit opravdu nikdy. Dítě nám na sebe leccos prozradí, jestliže má jednoznačný pocit, že se nezačneme rozčilovat, nadávat mu, zakazovat, vyčítat. V opačném případě udělá chybu jednou nebo dvakrát a příště si nechá nepříznivé události pro sebe. Úplně stejně působí, když důvěrnou informaci, kterou nám ve slabé chvilce svěří, použijeme proti němu v konfliktu nad nepořádkem v pokoji za půl roku. Ještě horší je, když informaci „zveřejníme“ např. před babičkou. Je jisté, že takovou chybu uděláme občas každý, někdy jen dostatečně neodhadneme intimnost informace. To, co pokládáme za naprostou banalitu, je pro dítě tajemství nejvyššího řádu. Negativní reakci dítěte bychom měli vzít vážně a poučit se z ní. Vzpomínám si, jak mi moje maminka ještě v dospělosti zcela vážně občas předhazovala větu, kterou jsem určitě řekl: „Tyhle ručičky nebudou pracovat.“ Jenže to mi bylo asi pět let a od té doby jsme se oba mnohokrát přesvědčili, že se práci nevyhýbám, že mě naopak hodně těší, i když při výkonu profese psychologa opravdu nejsou ruce tím nejpodstatnějším pracovním nástrojem. Jakkoli jsem byl už později nad věcí, tuto připomínku jsem vždy pokládal za nespravedlivou a vnitřně jsem se nad ní vztekal.

Porozumět tomu, co dítě vytvořilo

Z diagnostického hlediska je cenné, když se pokoušíme porozumět všemu, co dítě vytvořilo. A mohou to být třeba modely letadel, stavby z lega, kresby princezen, hraní s panenkami, školní sešity. Důležité je mít povědomí i o tom, jak taková věc vzniká. Vidíte, jak je dítě obratné, vytrvalé, jak si nechá poradit, jak se učí z předchozích pokusů, jaké používá obraty, když panenky neposlouchají.

Může vás překvapit, v jakém nepořádku má školní pomůcky a přitom na modýlku není ani jedno přetažení, ani kapička lepidla navíc, ani jeden zkrabatělý obtisk... I v tomto případě platí, že pro porozumění dítěti jsou cenné úplně všechny výtvory. Tedy takové, které vytváří proto, že chce, ale i ty, které vznikají z „musu“.

Je dobré, když rodiče nezahazují výtvory svého dítěte a alespoň některé schovávají. Odborně se tomu říká diagnostika dítěte založená na zkoumání portfolia výtvorů. Můžeme tak sobě i dítěti připomenout vzdělávací pokroky. Z většího množství údajů v delším čase si můžeme lépe povšimnout určitého, stále se opakujícího znaku, problému, lépe porozumíme výkyvům ve výkonech apod. Každý výtvor by měl být označen datem a okolnostmi, za kterých vznikl, jinak se za pár měsíců podstatná část informací ztratí.

Diagnostika lehké mozkové dysfunkce

Konkrétní diagnostické podněty se tentokrát budou týkat lehké mozkové dysfunkce (LMD). Jde o poruchu, která je ze zdravotního hlediska prakticky neškodná, z výchovného pak velmi náročná. V posledních letech je LMD poměrně populární, povědomí o ní ve veřejnosti se značně zvýšilo, takže občas mám v poradně pocit, že jí trpí téměř každé školní dítě...

Stále ještě tuto diagnózu spojujeme s drobným narušením funkce centrálního nervového systému, které mohlo vzniknout zpravidla během těhotenství nebo v obdobích kolem porodu.

Dítě je od nejútlejšího věku tzv. obtížné – je ukřičené, má převrácený režim dne a noci, je dráždivé, nespavé, má potíže s jídlem, je nadměrně živé, divoké, neposlušné, obtížně zvladatelné. V neznámém prostředí může být od začátku velmi familiární (možná bychom použili výraz drzé), bere věci bez dovolení, všude vleze, nebo je zpočátku velmi hodné, až zaražené a nemluvné, po malé chvíli se seznámí se situací a chová se značně uvolněně až nevychovaně.

Dítě s LMD obtížněji přijímá sociální normy a pravidla. Je proto někdy familiární k dospělým i ve věku a v roli, kdy už stejně staré děti v této společnosti takové chování nepoužívají. Stejné problémy mívá při hraní her, protože pravidla omezují jeho těkavost, nestálost, potřebu změny. Velmi špatně se učí ze zkušenosti. Můžeme pak mít pocit, že je hloupé, protože je schopno stejnou chybu zopakovat několikrát po sobě.

Nebývá přijímáno ani vrstevníky, protože je zbrklé, do všeho se hrne s velkým nadšením, ale nevydrží, při hře nepočká, až na ně dojde řada, za chvíli ztrácí zájem. Na odmítavý postoj reaguje urážením, šaškováním, nadáváním, agresí.

Na druhé straně jde o často o děti dobrosrdečné, vděčné za každou pochvalu, silně toužící po pozitivní odezvě. To je může zahnat do dalších problémů, protože jsou ochotné pro kousek obdivu, kamarádství udělat kdovíjakou ztřeštěnost.

Ve škole trpí tyto děti častěji výukovými obtížemi mj. proto, že jejich schopnosti jsou nevyrovnané. Zapomínají domácí úkoly a pomůcky, vyrušují, nosí poznámky, že jsou drzé vůči učiteli, že přestoupily školní řád. Opakovaně ztrácejí věci, nepomáhají ani přísné sankce. Častěji něco zničí, jen někdy úmyslně, většinou z nepozornosti, neobratnosti apod.

Nevyrovnané jsou nejen jejich schopnosti, ale i výkony – z úplně stejné látky jsou schopné přinést jeden den pěknou známku a druhý den pětku. Snadno se unaví a čím víc jsou unavené, tím víc zlobí.

Žádné dítě, u kterého uvažujeme o lehké mozkové dysfunkci, nemá úplně všechny příznaky. Na druhé straně určitě každý z nás má čas od času některý z uvedených příznaků, aniž by byl důvod pro diagnózu LMD.

Jenže jak si máme být jisti, že jsou potíže a příznaky způsobeny právě lehkou mozkovou dysfunkcí? K tomu slouží rodičovská diferenciálně diagnostická rozvaha. Termín zní vědecky, ale jde o záležitost jednoduchou na porozumění.

Umíme si dobře představit, že stejný příznak může být způsoben různými příčinami. Špatně od žaludku nám může být proto, že jsme něco špatného snědli, nebo že se blíží chřipka, možná také máme žaludeční vředy. Ale třeba jen máme strašný strach z písemky, která nás čeká zítra.

Jak tedy poznáme, jestli výše popisované projevy jsou u konkrétního dítěte způsobeny právě lehkou mozkovou dysfunkcí a ne něčím jiným?

Odpovězte si na několik otázek.

1. Jak probíhalo těhotenství, porod, a první období po narození?

Jestliže se vyskytly zdravotní problémy (hospitalizace během těhotenství, předčasný porod, velmi krátký, nebo naopak příliš dlouhý porod, velmi nízká váha dítěte apod.), lze vyslovit podezření na souvislost s dnešními problémy. Podobně uvažujeme, jestliže dítě utrpělo úraz hlavy, pobývalo v nejútlejším věku samotné v nemocnici, trpělo opakovaně vysokými horečkami, zažilo stavy bezvědomí, dětské křeče.

2. Objevily se příznaky uvedené výše od nejútlejšího věku a nelze je vysvětlit okolnostmi v životě rodiny?

Je nepravděpodobné, že se LMD objeví teprve ve školním věku. Podobně nepravděpodobné je, že by na malé dítě nezapůsobil rozvod rodičů, komplikované sociální podmínky, konfliktní soužití s prarodiči. V takovém případě bychom asi dnešní potíže spojovali s vnějšími podmínkami života dítěte a nevysvětlovali je lehkou mozkovou dysfunkcí.

3. Objevují se potíže ve všech prostředích, kde se dítě pohybuje a vyskytují se s výjimkou spánku prakticky stále v kterékoliv denní době i při sebezajímavější činnosti?

Jestliže si všímáte toho, že dítě se nedokáže zklidnit ani při jídle nebo při sledování zajímavého televizního pořadu a stále se přitom hýbe, něco dělá, odbíhá, zvyšuje se pravděpodobnost, že se jedná o LMD.

4. Je vaše dítě vychovávané v tradičním slova smyslu?

Když dítě skáče do řeči, vykřikuje ve škole bez přihlášení, bere druhým věci bez dovolení, může být problém v tom, že impuls a reakce následují bezprostředně po sobě a dítě se prakticky není schopno ovládnout. Může se ale také jednat o prostou neznalost či nevychovanost.

Není marné si položit otázku, jak pohlížejí na živost dětí vychovatelé, kteří mají vaše dítě v péči. Jestliže si na nadměrnou živost vnuka stěžuje babička, která už má ráda klid a každé hlasitější slovo ji vyruší nebo paní učitelka, která vykládá tak nudně a nezajímavě, že se při její hodině dá buď usnout nebo zlobit, budeme při přidělování diagnózy LMD velmi zdrženliví. Někdy se však tímto způsobem rodiče brání a argumentují, že oni doma žádné problémy nemají. Jenže při bližším ohledání zjistíme, že jejich nároky na dítě jsou tak malé, že se díky tomu ani nemůže žádný problém projevit.

Obvykle si také odpovídáme na otázku, zda se dítě chová přiměřeně k věkové normě. Malé dítě je od přirozenosti živé, pohyblivé, nevydrží dlouho u ničeho. „Hyperaktivita“ je tedy v tomto období projev normálního vývoje a není nutné vytvářet problém nebo dokonce poruchu.

5. Nemá dítě nějaké zdravotní nebo psychické problémy, které zvyšují neklid a nesoustředěnost?

Děti trpící ekzémem bývají mnohem živější. Podobně se může zvýšenou živostí projevit neuróza. Úzkost, obavy, strachy mohou zvyšovat nesoustředěnost a roztěkanost.

Terapie

Rád bych posílil sebedůvěru rodiče-diagnostika i rodiče-terapeuta. A protože samotná diagnóza dítěti příliš nepomůže, musíme se zamyslet, jakou zvolit terapii. Lehká mozková dysfunkce představuje vhodnou příležitost, abychom si ukázali některé obecnější principy terapie či lépe intervence.

Rodiče mají lepší možnosti, jak své dítě léčit, než mají lékaři, psychologové nebo pedagogové. Bude je to však to stát dost energie a času. Bez trpělivosti a víry v úspěch jsou jejich šance podstatně menší.

V první řadě pomohou rodiče tím, že dítě i s jeho potížemi neodmítnou. To vůbec neznamená, že musejí být nadšeni, že dítě zlobí a ztrácí věci, tak jako nejsou nadšeni, když padají kroupy. Berou skutečnost tak, jak je. Skoro bych řekl, že je to základní rodičovská povinnost. Zatímco fotbalový trenér hodnotí kluky podle pohybových schopností, a škola podle studijních výsledků, rodiče si žádné takové vymezení nemohou dovolit.

Při terapii je důležité odlišit dítě od jeho projevů. Samotné dítě je bezvadné, máme je bez výhrad rádi, ale to, co dělá, se nám nelíbí. Jestliže dáváme dítěti najevo, že ono se nám nelíbí, že nemá cenu, že je špatné, vede to ke zhoršení potíží.

Při intervenci bychom měli vždy začít od nejjednodušších opatření. Týká se to lehké mozkové dysfunkce, ale i všech ostatních problémů. Mezi jednoduché léčebné prostředky patří např. stabilní, až trochu stereotypní životní rytmus a řád. Neustálé změny denního pořádku, značná volnost, nesvázanost pravidly, jsou možná přitažlivé pro některé dospělé, ovšem dítěti odebírají síly a podporují jeho přirozenou těkavost a rozptýlenost.

Další pravidlo, které bych při pomoci dětem s LMD doporučoval, je umírněnost ve všem. Soudíme, že nervový systém dítěte s LMD je mnohem křehčí a citlivější na všechny odchylky než dítěte bez LMD. Proto doporučujeme, aby se dítě dostatečně vyspalo, aby ráno snídalo a když už z nějakých důvodů nemůže, aby dostalo svačinu, aby mohlo pravidelně chodit ven, aby nemuselo žít v zakouřeném prostředí.

Stejným účinným léčebným nástrojem je neokázalá, leč velmi vytrvalá důslednost. U dětí s lehkou mozkovou dysfunkcí totiž výchovná nedůslednost výrazně zesiluje jejich potíže.

Není nad to, když rodiče při léčení LMD zkombinují a vhodně dávkují laskavost, vstřícnost a pochopení, stabilní životní řád, vytrvalost a důslednost. Podle mých zkušeností jde o velice mocné nástroje, které svou účinností přesahují nástroje odborníků.

Musím připustit, že někdy uvedená opatření nepřinášejí potřebné výsledky a problémy přesáhnou síly a schopnosti rodiny. Pak je na místě vyhledat odbornou pomoc. Přesná doba, po kterou bychom měli využívat vlastní rodičovské a rodinné síly, se nedá stanovit. Pokud však nehrozí vážné nebezpečí z prodlení, měli bychom vydržet alespoň několik měsíců.