Povinné očkování proti hepatitídě typu B v kojeneckém věku. Má význam?

V roku 2001 bolo zavedené do očkovacieho kalendára detí povinné plošné očkovanie proti vírusovej hepatitíde typu B. Po povinnom očkovaní proti TBC štvrtý deň v porodnici, patrí toto očkovanie, aspoň podľa mojho názoru, k tým kontroverznejším. Naozaj sú naši trojmesační kojenci touto chorobou ohrození?

Čo je hepatitída typu B

Hepatitída typu B je infekčné ochorenie spôsobujúce degeneratívny zápal pečene (česky jater). Ochorenie môže prebiehať ako akútne ikterické onemocnenie (ikterus - žlté sfarbenie pokožky a očného bielka), ale aj úplne bezpríznakovo. Bezpríznakový priebeh ochorenia je častejší u detí (až 90% detí nemá žiadne príznaky ochorenia), s vekom však stúpa počet ochorení sprevádzaných typickými príznakmi (u dospelých jedincov má príznaky ochorenia 50-80% pacientov). Pri symptomaticky prebiehajúcom akútnom ochorení je väčšia pravdepodobnosť úplneho vyliečenia než pri bezpríznakovom, kedy je častejší prechod do chronickej fázy (tzn. liečba trvá dlhšie ako pol roka od stanovenia diagnózy). [1]

Ako prvé sa pred vypuknutím akútnej fázy objavia chrípkové príznaky - únava, nechutenstvo, nevoľnosti, bolesti klbov. Niekedy sa pridajú aj tlakové bolesti v hornej časti brucha. Niektoré z príznakov často pred samotnou ikterickou fázou ustupujú. Po prepuknutí vlastného ochorenia sa uvedené príznaky vystupňujú, pridáva sa tmavé sfarbenie moči, svetlá stolica, ikterus. Infikovaný jedinec je nákazlivý od prvých prejavov ešte pred vypuknutím akútnej fázi. Tá trvá spravidla 4 - 6 týždňov. Obávanou komplikáciou je fulminantný priebeh ochorenia, kedy dochádza k zlyhaniu pečene (jater), a ktorý može byť smrteľný. Fulminantný priebeh so zlyhaním pečene je dôvodom k urgentnej transplantácii pečene. [1]

Liečba hepatitídy nie je krátkodobá, pri nekomplikovanom priebehu je podporná, asi 95% chorých sa však úplne uzdraví. Zostávajúcich 2-6% prechádza do chorickej fázy, časť tvoria asymptomatickí nosiči, ktorí ale nemusia byť infekční, u druhej skupiny je ochorenie "aktívne" a može sa vyvinúť (priemerne po viac než 10-15 rokoch) cirhóza pečene s následnou rakovinou. [1]

Vírus hepatitídy typu B (HBV) môžme nájsť takmer vo všetkých telesných tekutinách, pre prenos infekcie má najväčší význam krv, ejakulát a vaginálny sekrét. Prenos HBV krvou sa deje napr. v zdravotníckych zariadeniach, a to buď ako profesionálne ochorenie zdravotníkov, alebo ako nemocničná nákaza pacientov. Časté je toto ochorenie u narkomanov, ktorí používajú spoločné ihly, striekačky, či roztoky. Nebezpečné môžu byť kontaminované nástroje pri manikúre, pedikúre, akupunktúre, tetovaní či piercingu. Prenos môže prebehnúť aj pri spoločnom používaní holiacich strojčekov, zubných kefiek či inými predmetami, na ktorých môže zostať zaschnuté mikroskopické množstvo krvi. Významný je prenos pohlavným stykom a z nakazenej matky na novorodenca.

Očkovanie ako prevencia

Prvé očkovacie látky sa vyrábali z plazmy infikovaných jedincov, mali však veľmi veľa nežiadúcich účinkov. Preto sa našiel iný sposob výroby vakcíny - rekombinatnou technológiou. Očkovanie chráni 5 rokov. [1]

V prípade očkovania proti hepatitíde typu B môžme hovoriť o dvoch typoch imunizácie:

1. aktívna imunizácia - očkovaním - telo si vytvára protilátky samé, aktivované usmrtenými vírusmi;

2. pasívna imunizácia, kedy sa do tela vpravia hotové protilátky. Pasívna imunizácia sa volí v prípade, že existuje nebezpečnstvo, že sa jedinec už do styku s HBV prišiel, a teda nie je čas na očkovanie. Tento spôsob sa volí napríklad v pôrodnici, keď dieťa porodí žena HBV už nakazená. Novorodencovi sa okamžite pasívnou imunizáciou podá špecifický imunoglobulín proti hepatitíde B (HBIg) spolu s prvou dávkou očkovania. Ďalšie tri dávky očkovania (hexavakcíny) nasledujú s približne mesačným odstupom. [7] Pasívna imunizácia sa volí aj v prípade, že sa napríklad poraníte o ihlu odhodenú narkomanom. [1] Vtedy je dôležité podať protilátky 48 hodín až 1 týždeň po predpokladanom prenose HBV do tela. Ochranný účinok takto podaných protilátok trvá 3 - 6 mesiacov. [3]

Nežiadúce účinky očkovania - vakcinácia proti HBV prináša pomerne veľké riziko nežiadúcich účinkov. Medzi tie najzávažnejšie patrí:

1. SIDS - do americkej databáze VAERS prišlo od januára 1996 do mája 1997 18.000 hlásení o vedlajších účinkoch očkovania, z toho bolo 54 prípadov náhleho úmrtia kojenca;

2. Alergické reakcie - častokrát začínajú ako "kopřivka", môžu však dôjsť až k akútnej bronchiálnej astme, alebo k alergickému šoku. Pravdepodobnosť životu nebezpečného alergického šoku je 1 ku 100.000;

3. Ochorenia autoimunitného systému a neurologické problémy - z nich sú najčastejšie Guillain-Barrého syndróm, roztrúsená skleróza (talianski vedci považujú za reálne, že sa roztrúsená skleróza prejaví až u 3 z 1.000 12-ročných detí). Francúzska vláda v roku 1998 zrušila očkovaciu kampaň v dôsledku podozrenia výskytu demyelinizačných ochorení ako vedľajších účinkov po očkovaní. Francúzske združenie pre výskum roztrúsenej sklerózy nedoporučilo ďalšiu aplikáciu vakcíny proti HBV;

4. Reumatické ochorenia - artritída (krátkodobá i chronická) ako následok po očkovaní je pomerne častá - prejaví sa asi u 1% očkovaných;

5. Diabetes - v rokoch 1989 a 1991 sa v súvoslosti so zavedením plošného očkovania kojencov na Novom Zélande zvýšil počet detí s diabetes o 60% na 18,2 detí zo 100.000. Centres for Disease Control zverejnil v roku 1998 údaje, ktoré potvrdzovali súvislosť medzi očkovaním proti HBV a prejavom juvenilnej cukrovky; [5]

Význam očkovania

Ako som už spomínala vyššie, toto očkovanie má význam pre rizikové skupiny obyvateľstva, kam napríklad patria novorodenci HbsAg pozitívnych matiek, u ktorých predstavuje očkovanie veľký prínos - pred zavedením očkovania novorodencov sa vo viac než 95% prípadov preniesol HBV na novorodenca, očkovaním sa toto percento znížilo na minimum (v kontrolnej skupine menej než 0,5%). [8]

Ďalej patrí k rizikovým skupinám zdravotnícky personál, pacienti s častým príjmom krvných derivátov, so srpkovitou anémiou, čakajúci na transplantáciu orgánov, osoby s rizikovým sexuálnym chovaním, drogovo závislé osoby, cestujúci do oblastí s vysokým výskytom HBV. [4]

Do povinného plošného očkovania detí bolo toto očkovanie zaradené v roku 2001. Aké veľké bolo pred týmto rokom riziko, že sa dieťa do 14 rokov hepatitídou B nakazí?

V prvom rade je namieste napísať, že výskyt hepatitídy B vykazoval viac než 15 rokov pred zavedením povinného očkovania trvalý pokles. Keď sa pozrieme bližšie na čísla hovoriace o výskyte tejto choroby posledných 7 rokov pred zavedením povinného očkovania zistíme, že u detí do 14 rokov sa teda priemerne ročne nakazilo 22,7 detí. [6]

Tu je aj istý nedostatok, nemám zo všetkých rokov k dispozícii údaje podľa veku detí, prostredia, z ktorého pochádzajú, ani spôsobu nákazy. Istotne by to bolo informatívnejšie, pretože predsalen 12 - 14 ročné deti už možu byť ako sexuálne, tak i drogovo aktívne. Dá sa preto predpokladať, že tie nakazené deti budú predovšetkým vo vyšších vekových skupinách, štatisticky to však potvrdené nemám, preto ďalej vychádzam pri výpočte z faktu, že je výskyt ochorenia rovnomerný vo všetkých vekových skupinách.

Pokiaľ uvažujem, že sa ročne priemerne rodí cca 100.000 detí, detí do 14 rokov je teda 1.400.000, pravdepodobnosť nákazy u jedného dieťaťa je 0,00162%. Nedomnievam sa, že je toto riziko tak vysoké, aby bolo dôvodom k zavedeniu plošného očkovania. (Pričom treba samozrejme mať napamäti, že pravdepodobnosť nákazy u detí do 10 rokov bude zrejme ešte o dosť nižšia.)

Jedným z mediálne vďačných argumentov je ihla narkomana na detskom pieskovisku. Áno, mnohé maminky sa s ňou stretli a nie je namieste ju podceňovať. Lenže v prípade, že sa o ňu dieťatko zraní je ho nutné (či už očkované či neočkované) opakovane vyšetriť na prítomnosť hepatitídy B pretože 5-10% očkovaných detí si nevytvorí protilátky. V prípade, že protilátky nemá, bude dieťa pasívne imunizované a následne sa proti hepatitíde B ešte naočkuje.

Hygienická služba v období od januára 1998 do mája 2001 (tzn. za takmer 3,5 roka) evidovala v Prahe 113 osob poranených nájdenou ihlou. Všetci boli následne vyšetrení a sledovaní, u nikoho z nich nedošlo k prenosu hepatitíd ani HIV. [1]

Pred zavedením očkovania proti hepatitíde B do povinného očkovacieho kalendára vypracoval na pokyn ministerstva zdravotníctva tým lekárov (na čele s MUDr. Jaroslavom Helclom, DrSc.) štúdiu, ktorá mala zhodnotiť prínos zavedenia tohto očkovania medzi povinné. Jej závery však znejú jednoznačne proti zavedeniu plošného očkovania:

• očkovanie novorodencov HBsAg pozitívnych matiek má veľmi dobrý efekt a nie je preto vhodné zavádzať plošné očkovanie novorodencov.
• vo vekových skupinách 15-19 a 20-24 rokov je výskyt ochorenia klesajúci. Vzhľadom k možnej vnútrožilovej narkománii a aktívnemu sexuálnemu životu može nastať v tejto vekovej skupine v budúcnosti nárast hepB. Nedá sa preto vylúčiť situácia, že bude nutné zavedenie plošného očkovanie pre dospievajúcu mládež.
• súčasnou prioritou (rok 1995) je pokračovať v strategii očkovania vybraných rizikových skupín obyvateľstva, do ktorých by sa mali zaradiť osoby s úzkym kontaktom s chorým na hepB, nosičom HBsAg, a vybrané skupiny diabetikov. [9]

Plošné očkovanie proti tejto chorobe v kojeneckom veku má ešte jeden pomerne významný nedostatok. Z nedávnych štúdií vyplýva, že pri očkovaní v kojeneckom veku dochádza po 10 rokoch k poklesu špecifických protilátok, a to až u 40% očkovaných. Tak sa stane, že 10-15 ročné deti, hoci absolvovali základné očkovnie tromi dávkami vakcíny, nie sú pred hepatitídou B pri vstupe do kritického veku dostatočne chránené. [10], [2]

Z uvedeného vyplýva, že táto choroba je z hľadiska prechodu do chronicity pre deti nebezpečnejšia, pretože čím skôr sa dieťa nakazí, tým väčšia je pravdepodobnosť, že prejde do chronickej fázy, kde hrozí poškodenie pečene. Napriek tomuto nebezpečenstvu však bolo pred zavedením povinného očkovania riziko nakazenia detí z nerizikových rodín zanedbateľné, postačilo vyhľadávanie a očkovanie rizikových osôb, čo potvrdila aj odborná štúdia. Na druhú stranu nežiadúce účinky očkovania proti hepattíde B sú významné a svojim výskytom prevyšujú prínos so zavedenia povinného očkovania. Preto mi nedá, aby som si nekládla otázku: bolo rozhodnutie o jeho plošnom zavedení dostatočne odôvodnené? Ako toto očkovanie uskutočnené v kojeneckom veku ochráni dospievajúcu mládež, keďže účinok tohoto očkovania je len 5 možno 10 rokov? Skutočne tým štát sledoval len prospech našich detí?

Zdroje:
[1] Krekulová L., Řehák V.; Virové hepatitidy; Triton 2002

[2] Posilující očkování proti virové hepatitidě typu B; www.vakciny.net

[3] Smetana J.; Epidemiologie virových hepatitid, vakcinace

[4] Souhrn údajů o přípravku, Engerix-B, www.vakciny.net

[5] Hirte M.; Očkování, pro a proti; Fontána 2002

[6] Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

[7] Podešvová H.; Postup péče o novorozence HBsAg pozitivních a anti-HCV pozitivních matek; 2007

[8] Rožnovský L., Orságová I.; Postexpoziční očkováví proti virové hepatitidě B; 2006