Lehké mozkové dysfunkce (1. část)

PhDr. Jiří Tyl

Mgr. Radek Ptáček

Mgr. Václava Tylová

ODBORNÍ RECENZENTI:

Prof. MUDr. Josef Faber, DrSc.

Neurologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

PaedDr. Anna Kucharská

Katedra pedagogické a školní psychologie Pedagogické fakulty Univerzity Karlovy

FEEDBACK INSTITUT

Praha 2000

OBSAH:

1. URČENÍ PŘÍRUČKY

2. CO ZNAMENÁ POJEM LEHKÉ MOZKOVÉ DYSFUNKCE (LMD)?

Výskyt LMD v populaci

3. DRUHY LMD A JEJICH PROLÍNÁNÍ

3.1. Porucha pozornosti

3.2. Poruchy chování: impulzivita a hyperaktivita

3.3. Poruchy učení

3.4. Vývojové vady řeči

4. PŘÍČINY A MECHANISMY LEHKÝCH MOZKOVÝCH DYSFUNKCÍ

4.1. Vliv dědičnosti a traumat

4.2. Deficit anatomie a funkce mozkové tkáně

4.3. Mechanismus LMD: deficit neurotransmiterů

4.4. Manifestace LMD: abnormality elektrické aktivity mozku (EEG)

4.5. Smyslové vady

4.6. Dietní vlivy

5. DIAGNOSTIKA LMD

5.1. Vývojová diagnostika

5.2. Příznaky chování

5.3. Psychologické testy

5.4. EEG a zobrazovací metody vyšetření mozku

6. NÁPRAVA LMD

6.1. Farmakoterapie

6.2. EEG-biofeedback

6.3. Poradenské nápravné postupy

7. LMD V DOSPĚLÉM VĚKU

7.1. Projevy LMD v dospívání a dospělosti

7.2. Rizika vývoje bez nápravy

8. MOŽNOSTI PREVENCE

8.1. Prevence dopadů LMD na dítě: v předškolním věku předejít problémům ve škole

8.2. Prenatální prevence

9. DOPORUČENÍ PRO RODIČE A UČITELE DÍTĚTE S LMD

10. PRAMENY

_________________________

1. URČENÍ PŘÍRUČKY

"Lehké mozkové dysfunkce dělají život těžkým"

Setkáváte se ve své praxi s dětmi, které jsou nápadně neklidné či nápadně pomalé? Musejí s nimi domácí úkol vypracovávat rodiče, zatímco spolužáci už se připravují samostatně? Máte pocit, že vás takové dítě neslyší, když mu něco přikazujete? Vrtí se v lavici, mluví bez dovolení? Špatně vyslovuje, zadrhává se v řeči nebo nemůže promluvit vůbec, když ho vyvoláte? Má problémy s usínáním? Doporučili mu návštěvu logopeda? Má z některého předmětu o dva stupně horší známku než průměr celkového prospěchu? Příprava do školy je soustavně nesoustavná? Znervózňuje vás? Myslíte si, že by mohlo dokázat více, jen kdyby chtělo? Selhává při zkoušení a jiných zátěžových situacích? Působí jako nešikovné nebo neohrabané? Jeho vrstevníci se už nemají problémy s hygienou, ono ještě ano? Stávají se mu nehody či úrazy? Bývá často nemocné?

Setkáváte se ve své praxi s dospělými, kteří se těžko soustřeďují, cokoli je vyruší z práce? Jsou zapomnětliví? Nemají s ničím trpělivost? Mluví rychleji, než myslí? Mluví více, než se dá poslouchat? Jejich výkony neodpovídají jejich možnostem? Dělá jim potíže zvládat práci včas? Všude dorazí se zpožděním? Zavinili automobilovou nehodu? Pořád se s někým hádají, s někým nesouhlasí a oponují, i když nemají pravdu? Ztrácí čas tím, že hledají, kam co založili, položili, uklidili? Jsou spolehlivě nespolehliví?

Odborník, pracující s lidmi, potřebuje vědět, že za taková jednání nemůže povaha, ale chybná práce mozku - a že neexistuje důvod, proč se s tím smiřovat. Současná věda již nabízí způsoby, jak se obtíží zbavit a činnost mozku vyladit.

Příručka shrnuje současné poznatky neurověd o poruchách pozornosti a koncentrace, učení a chování, řeči a motoriky, pramenících z oslabení nervového systému - souhrnně lehkých mozkových dysfunkcích (LMD) - a jejich nápravě.

V posledním desetiletí, nazvaném ve vědě Dekádou mozku, bylo nashromážděno o mozku takřka tolik poznatků, jako za předchozí historii. Důvodem k vydání příručky je právě zpřehlednit pokroky v diagnostice a terapii LMD z devadesátých let.

Dnes se již všeobecně uznává biologická podstata LMD, potvrzená deficity mozkové tkáně, struktury i funkcí. Také nové metody nápravy míří na biologickou podstatu LMD.

Lehké dysfunkce mívají za následek těžký život. Jejich nositelé mají oslabenou výkonnost a životní úspěšnost. Mají sklon k selháním a nehodám - za volantem, v kariéře, ve vztazích. Vzhledem k tomu, že nervový systém je těsně propojený s imunitním a hormonálním, bývají náchylnější k různým chorobám.

LMD přitom lze ve většině případů novými metodami napravit, rehabilitovat, léčit. Doba, kdy se nad dítětem trpícím - opravdu trpícím, včetně okolí - LMD pokrčilo rameny "s tím se nedá nic dělat", případně "on z toho vyroste", patří minulosti. Dnes již dá: je třeba 1. začít včas 2. napravovat systematicky 3. nerezignovat.

Nové metody nápravy příručka také představuje. Byla zpracována na základě výzkumů mozku především posledního desetiletí.

JE URČENA

profesionálům v práci s lidmi, kteří přicházejí s jedinci s LMD do odborného kontaktu a mohou využít přehled nových výzkumů a zkušeností:

* Lékařům, především pediatrům, kteří mají ve své péči jedince trpící LMD v předškolním věku, kdy porucha začíná být zjevná, a ve školním věku, kdy jsou potíže nejnápadnější

* Praktickým lékařům a psychiatrům, kteří mají podle posledních výzkumů mnohem více dospělých osob s poruchami na bázi LMD, než se donedávna tušilo - počínaje nespavostí a jinými poruchami spánku, bolestmi hlavy a zad, přes biologicky podmíněnou impulzivitu a výkyvy ve výkonnosti a v chování, až po stavy chronické únavy, neurastenie a deprese

* Psychologům, především poradenským, u kterých se soustřeďuje největší procento dětí s poruchami učení a chování

* Speciálním pedagogům, zejména logopedům, u kterých se soustřeďují jedinci potřební intervence

* Pedagogickým poradcům, kteří mají tyto problémy ve škole na starosti

* Učitelům, kteří jsou v denním kontaktu s dětmi trpícími biologickým oslabením nervového systému, tedy některou z lehkých mozkových dysfunkcí (LMD). Její příznaky? Dítě se špatně učí, je nesoustředěné, neklidné, má zhoršený vztah ke škole nebo i rodině. V důsledku toho klesá jeho kázeň ve škole, adaptace v třídním kolektivu a jeho šance na úspěch v dospělém věku.

* Sociálním pracovníkům, kteří se zabývají jedinci - dětmi, dospívajícími, i dospělými - kteří již v důsledku LMD adaptaci na sociální a pracovní normy nezvládli

OSLOVUJE TAKÉ:

* Rodiče dětí s LMD, ať předškolního nebo školního věku: podle výzkumů trpí LMD každé šesté dítě.

Pomoci svému dítěti s LMD můžeme tehdy, když jsme o příčinách a nápravě LMD dobře poučení. Lidé, kteří chápou, že problémy dítěte způsobuje biologický stav, nikoli jeho neposlušnost, lenost nebo snad zlá vůle, jsou lépe motivovaní. Méně se zlobí, že dítěti něco nejde. Více ocení jeho kladné stránky, které má navzdory LMD. Jsou lépe vybaveni, aby mu zajistili potřebnou pomoc a odbornou nápravu.

* Dospělé, kteří trpí popsanými potížemi se soustředěním aj. - což i v dospělém věku je každý desátý z nás, nebo některou z uvedených poruch - pozornosti a koncentrace, učení, neklidem a hyperaktivitou trpěli v dětském věku. Dvě ze tří takto znevýhodněných dětí mají problémy po celý život (např. se obtížně soustřeďují).

Dětský psycholog prof. Matějček uvádí, že lehké odchylky mentálního vývoje nabývají stále větší společenské závažnosti. Soudobá civilizace stále více potřebuje jedince, kteří jsou schopní svými perfektními výkony schopni držet krok s dokonalostí techniky. Na jedince se budou klást stále vyšší nároky učení: technika produkuje novou techniku a člověk se musí stále více učit novým dovednostem.

V technice je stále větší perfektnost. Tu musí tedy splňovat ti, kdo s ní zacházejí. Technika však neznamená pouze přístroje. Ještě více znamená organizaci práce a života, nutnost hladkého fungování v provozu organizací a dokonalé adaptace v mezilidských vztazích v přehuštěném sociálním prostoru. Tím rostou nároky na optimální výkonnost, na koncentraci a sebeovládání soudobého člověka.

A zde vyvstává problém: pouze většina z nás se rodí s "dokonalým" mozkem. Silná menšina potřebuje pomoci, aby ve společnosti soutěže a výkonu s úspěchem obstála.

2. CO ZNAMENÁ POJEM LEHKÉ MOZKOVÉ DYSFUNKCE (LMD)?

Termín "lehké mozkové dysfunkce" (LMD) zastřešuje řadu diagnóz, které mají společný základ.

Lehká mozková dysfunkce není choroba s jedinou příčinou a jediným příznakem:

kolik mentálních funkcí můžeme definovat, tolik lze nalézt jejich různých dysfunkcí. Jde o syndrom příznaků, které se mohou lišit či vyskytovat společně, avšak mají společného jmenovatele: oslabené funkce centrální nervové soustavy (CNS).

Označuje lehké odchylky mentálního vývoje na základě oslabení CNS, které nejsou "těžkými" neurologickými poruchami, avšak mají společný základ v drobných poškozeních

* morfologických: snížený objem mozkové tkáně - šedé i bílé hmoty - ve frontálních oblastech

* neuroanatomických: odchylky od normální architektury neuronových spojení

* neurofyziologických: snížený průtok krve mozkem, nedostatečné okysličování nervových buněk, odchylky v elektrické aktivitě mozku

* psychofyziologických: nedostatečná úroveň bdělosti a pozornosti, potíže se soustředěním, pamětí, učením, poruchy pohybové koordinace, sluchové analýzy a syntézy, neustálý neklid, vývojové poruchy řeči apod.

Příklad: je-li těžkou mozkovou dysfunkcí centrální (tj. založená v centrálním nervovém systému) slepota, pak lehkou dysfunkcí je např. porucha zrakové syntézy: neschopnost rozlišovat písmena nebo jejich správné pořadí jako třeba při dyslexii.

Lékaři a psychologové popsali neklidné, obtížně vychovatelné děti již na počátku dvacátého století. Podrobná česká studie (vedená prof. MUDr. Třesohlavou) z pohledu neurologie a psychologie, zjistila v souboru 324 dětí téměř 100 různých abnormalit.Nejčastější byly tyto příznaky: poruchy pozornosti (93%), hyperaktivitu (80%), více než 5 drobných neurologických příznaků (77%), emoční labilitu (70%), poškození vnímání a tvoření pojmů (67%), zvýšenou impulzivitu (66%), zvýšená únavnost duševní (66%) i tělesnou (29%), a to i při současné hyperaktivitě, infantilní chování (63%), poruchy ve vývoji řeči (30-53%) a poruchy učení (dyslexii, dysgrafii) (26-40%).

Problém LMD může spočívat:

* v určité oblasti mozkové kůry

* ve více místech mozkové kůry

* v oslabené spolupráci různých oblastí mozkové kůry, obvykle hemisfér či předních a zadních laloků (např. postižení, léze tzv. asociačních drah)

* v časovém posunu zpracování informací v různých oblastech mozkové kůry

* v dezorganizaci podkorových oblastí

* v nedostatečné aktivaci z mozkového kmene

* v řadě dalších příčin

Přesnou příčinu může zjistit pouze komplex specializovaných vyšetření. Společným základem je však oslabení "výstupu" činnosti mozku, tj. jednotlivých funkcí.

Na společný základ různých lehkých mozkových dysfunkcí poukazuje nejen diagnostika, ale i terapie - fakt, že podobně reagují na terapii léky (nootropika) i na stimulaci CNS (EEG biofeedback).

VÝSKYT LMD V POPULACI

Ve studiích z posledních let údaje o výskytu LMD rostou, zhruba na 15% dětské populace. Přibývá LMD? Přesně řečeno, přibývá osob (dětí i dospělých) diagnostikovaných pro některou z dysfunkcí, na což má vliv řada činitelů: zmíněné rostoucí nároky na výkony jedince, i rostoucí uznání problémů osob trpících některou z dysfunkcí, i podrobnější diagnostické postupy, i vzrůstající nabídka léčebných metod.

V České republice provedli prof. Matějček, doc. Dytrych a dr. Tyl screeningový záchyt příznaků LMD u 6 000 žáků 2. třídy základní školy. Je šokující, že studie zjistila pouze 66% dětí bez příznaků LMD. 18% dětí vykazovalo zřetelné, klinické znaky. Ještě dalších 16% vykázalo subklinické náznaky.

Americký Úřad pro kontrolu léčiv odhaduje, že v roce 2000 bude mít diagnózu porucha pozornosti či hyperaktivita každé šesté dítě v USA.

Jinak řečeno: jen dvě třetiny z nás jdou do školy s "perfektním" mozkem.

Nejnápadnější jsou příznaky lehkých mozkových dysfunkcí u dětí ve školním věku.

Co se stane s dětmi s LMD, když dospějí? Podle současných poznatků:

* Jedna třetina LMD "dozraje": centrální nervový systém sice dospívá později, ale bez následků. Tento případ se týká především těch, kdo trpěli nezralostí nervového systému např. v důsledku nízké porodní váhy či předčasného porodu.

Dvě třetiny LMD přetrvávají:

* Třetina takzvaně kompenzuje: Vnější známky mohou z jednání člověka vymizet, i když se neurofyziologický obraz nezmění. Např. dyslektik se naučí číst, ale když dostane za úkol číst při EEG vyšetření, objeví se charakteristické zpomalení mozkové činnosti těžkou úlohou (výzkumy neurologa prof. Fabera). Kompenzovat poruchu lze i volbou povolání: dysgrafik se může stát vynikajícím neurologem (zůstane mu pouze proslulé "doktorské písmo"), dyslektik zdatným inženýrem. Naopak, má-li někdo potíže v matematice, přírodních vědách a technice, může se uplatnit v humanitních a společenskovědních oborech - stát se třeba psychologem.

Kompenzaci podporují hlavně dobré výchovné (rodinné i školní) podmínky či nadprůměrný intelekt: nadaný jedinec s dostatečnou sociální oporou si obvykle najde obor, v němž se může uplatnit, a vyhne se tomu, co mu chronicky nejde.

Kompenzace však může selhat vlivem stresu: nutnosti změnit kvalifikaci, manželské krize, nemoci... K návratu potíží (dekompenzaci) často dochází až ve středním věku, kdy souvislost s dysfunkcí z dětství většinou už není zřejmá a objeví ji až odborné vyšetření.

Např. u řady vertebrogenních potíží - bolesti zad "od páteře" - se našly známky LMD: špatný pohybový stereotyp vyvolá posléze narušení pohybového aparátu. U jedinců s chronickým únavovým syndromem se často najde v anamnéze LMD v kombinaci s nadměrnými ambicemi: jejich vyčerpání je důsledkem toho, jaké úsilí musí vynaložit na činnosti, které ostatní zvládají (např. na pokraji únavy pracují u počítače ti, kteří trpí poruchou pozornosti.

3. třetina LMD ani nedozraje, ani nekompenzuje. Tato skupina má obvykle i problémy sociální. Těžko se přizpůsobují v povolání a ve nedostatečně podněcujících a podpůrných výchovných podmínkách nebo slabším intelektu se i těžko společensky zařazují. Klinické výzkumy nalezly právě u alkoholiků, toxikomanů, pachatelů trestné činnosti a bezdomovců velice vysoké procento osob s hyperaktivní poruchou anebo poruchami učení.

Shrnutí: u většiny LMD jde bez odborné nápravy o takzvanou "celoživotní diagnózu".

3. DRUHY LMD

LMD jsou souborem příznaků oslabení CNS. Mají mnoho podob: nespecifické oslabení se může projevovat v řadě symptomů. Ohraničením těchto příznaků jsou jednotlivé diagnózy Mezinárodní klasifikace nemocí.

3.1. PORUCHA POZORNOSTI

Hlavním znakem jsou trvalé projevy nepozornosti. Nepozornost se může projevovat ve škole, v zaměstnání, či ve společenských situacích. Jedinci trpící touto poruchou se dopouštějí chyb z nepozornosti. Jejich práce je většinou neuspořádaná, nepečlivá a nepromyšlená. Říká se o nich, že jsou zbrklí, rozlítaní a nic nedotáhnou do konce. Mají potíže udržet pozornost dlouhodobě, při plnění úkolů i třeba při hře. Těžko dokážou pracovat na úkole až do jeho úplného splnění. Často budí dojem, jako by nebyli duchem přítomni, jako by neposlouchali či si nepamatovali ani to, co bylo právě řečeno. Když se do něčeho pustí, za chvíli od toho utečou k něčemu jinému.

Jsou spolehlivě nespolehliví. Mívají problémy s organizováním činností. Pracovní návyky mívají zmatečné, podklady neuspořádané, zapomínají je. Snadno se nechají rozptýlit vedlejšími podněty, zapomenou přijít na smluvenou schůzku, nepřinesou to, co slíbili.

V hovoru s druhými se jejich nepozornost projevuje tím, že často odbíhají od tématu, nevnímají ostatní, nejsou schopni se soustředit na probíhající rozhovor. Mají problémy dodržovat pravidla hry.

Porucha pozornosti je "modelovou" LMD - zvláště ve spojení s tzv. hyperaktivním syndromem. Jejím pravidlem jsou nepravidelnosti.

3.2. PORUCHY CHOVÁNÍ NA BÁZI LMD: IMPULZIVITA A HYPERAKTIVITA

Impulzivita se projevuje jako netrpělivost. Děti i dospělí - mají problémy počkat, až na ně přijde řada. Překřikují ostatní, skáčou jim do řeči, ostatní mají problém dostat se ke slovu. Sahají na předměty, na které by neměli. Neposlouchají pokyny. Berou jiným lidem předměty z ruky. Dělají ze sebe šašky.

Impulzivita může být příčinou nejrůznějších nehod a úrazů. Děti zakopávají, narazí do kolemjdoucího, sáhnou po rozpálené pánvi. Pouští se do nebezpečných činností, aniž uvážily následky (např. jet na skateboardu po nerovném terénu). Dospělý může způsobit autonehodu, protože má výpadky pozornosti, nebo není schopen jet pomalu, pozdě brzdí nebo předjíždí v nepřehledných situacích.

Hyperaktivita se projevuje chronickým neklidem. Děti s touto poruchou neustále poposedávají a vrtí se na židli, pobíhají a přelézají předměty v nevhodných situacích. Nejsou schopni si hrát potichu nebo se jinak zaměstnat bez hluku. Jakoby neustále byli puzeni něco dělat, něčím se zabývat, nadměrně mluvit.

Projevy hyperaktivity se liší podle věku:

Batolata a předškoláci, trpící touto poruchou, stále pobíhají sem a tam; jakmile se jde ven, nestačí si ani obléknout bundu a už jsou za dveřmi, skáčou po pohovkách a křeslech, pobíhají po bytě. Sedavé aktivity, do kterých jsou zapojovány od předškolního věku (např. naslouchání čtenému příběhu), pro ně představují nepřekonatelnou námahu a nudu.

U dětí školního věku se setkáváme s podobným způsobem chování: těžko dokáží v klidu sedět, padají ze židle. Stále si s něčím pohrávají, do něčeho bouchají, houpají se na židli, kopají nohama. Během jídla často od stolu vstávají, nevydrží sedět ani u televize, ani nad domácími úkoly. Mají potřebu hodně mluvit a vydávají rámus.

U adolescentů a dospělých se hyperaktivita projevuje jako vnitřní pocity neklidu (i bez pohybového doprovodu) až po problémy se setrváním u klidných sedavých činností.

Příznaky impulzivity a hyperaktivity se většinou projeví nebo zhorší v situacích, které:

- vyžadují soustředěnou pozornost či duševní úsilí

- postrádají dojem novosti (např. sledování výuky, vykonávání zadaných úloh při vyučování, poslech či četba zdlouhavých textů, monotónní a opakující se činnosti).

Symptomy se spíše vyskytnou tehdy, nachází-li se jedinec ve skupině (ve školce, ve školní třídě, v práci). Jejich ústup naopak zaznamenáte tehdy, když je dotyčný odměňován za "správné" chování.

3.3. SPECIFICKÉ PORUCHY UČENÍ

Pro děti s poruchou pozornosti a hyperaktivitou platí učení = mučení. Děti s hyperaktivní poruchou pozornosti trpí často také poruchami učení.

Porucha učení znamená, že dítě má potíže v určitém předmětu nebo skupině předmětů. (Např. má potíže se čtením, ale jde mu matematika a naopak.) "Specifická" vyjadřuje, že důvodem slabšího prospěchu není intelekt.

Specifická vývojová porucha je častým důvodem, proč průměrně nebo i nadprůměrně nadané dítě zaostává.

Mezinárodní klasifikace nemocí zahrnuje poruchy učení:

Dyslexie: porucha schopnosti naučit se číst, podmíněná poruchami v základních poznávacích schopnostech (schopnost rozlišovat a řadit písmena, skládat je v celek a mít představu, jak se vysloví).

Dysgrafie: porucha psaní

Dysortografie: porucha pravopisu

Dyskalkulie: porucha počtářských schopností

3.4. VÝVOJOVÉ VADY ŘEČI

Problematika vad řeči je velmi obsáhlá a zasahuje do několika oborů: foniatrie, logopedie, případně neurologie a psychologie. Ne všechny poruchy řeči vyplývají z lehké mozkové dysfunkce. Pokud však ano, nacházíme u nich stejné nálezy EEG jako třeba u poruchy pozornosti.

* Na lehkou mozkovou dysfunkci může přímo upozornit opožděný vývoj řeči. U dětí, které začaly říkat první slova až po jednom a půl roce, jsme našli dvojnásobně vysoký výskyt znaků LMD. I děti, které začaly říkat první slova až po jednom roce věku, měly nadprůměrný počet příznaků.

* Mnoho dětí s poruchou pozornosti nebo dyslexií má problémy s plynulostí řeči. Někdy jde o zadrhávání, někdy vteřinové zaváhání před každým slovem poukazuje na práci s hledáním slova a převodem do řeči.

* Poruchy artikulace čili výslovnosti, pokud nemají příčinu v mluvidlech, s vysokou pravděpodobností signalizují problémy se zvládáním pomalé aktivity EEG v řečovém centru.

V předškolním věku může problém s výslovností "r" nebo "ř" vypadat jako zanedbatelný. Často však - zvláště když si žádá zásah logopeda - signalizuje pozdější problémy ve škole (zejména v českém jazyce).

I u dospělých se zbytkovými potížemi ve výslovnosti nacházíme na EEG odchylky na centru řeči (zpravidla nízké hodnoty beta aktivity).

MIMO KOGNITIVNÍ PORUCHY: MOTORIKY

ČÁSTEČNÝ PŘEKRYV S: PORUCHY INTELEKTU

PROLÍNÁNÍ DIAGNÓZ NA BÁZI LMD:

Z překryvu jednotlivých diagnóz na bázi LMD plyne:

Trpí-li někdo určitou dysfunkcí, je pravděpodobné, že trpí i dalšími dysfunkcemi.

4. PŘÍČINY A MECHANISMY LEHKÝCH MOZKOVÝCH DYSFUNKCÍ

Určení příčiny je významné

* pro dítě samotné: je důležité uznat, že problémy dítěte nemají příčinu v jeho povaze a morálce, ale v biologických faktorech.

Těžký osud bude mít dítě, které za své neúspěchy dostane přezdívku lajdák, lenoch, zlobivý, nebo hloupý, případně všechno z toho - nálepka na něm ulpí a možná přispěje k tomu, že skutečně bude. Lehčí může mít dítě, jehož rodiče a učitelé uznají, že trpí biologickou poruchou, za kterou nemůže.

* pro stanovení správného nápravného postupu: LMD nelze převychovat, protože její příčina není v morálce. Je třeba odborného postupu, který vychází z psychoneurofyziologie poruchy.

4.1. Vliv dědičnosti a traumat

Názory na to, co vlastně LMD způsobuje, se v posledním desetiletí rychle vyvíjejí v závislosti na tom, jak postupuje výzkum dědičnosti a výzkum mozku.

Vědci, kteří sledovali rodiny po několik generací, potvrdili rodovou náchylnost ke slabostem nervové soustavy, i proměnlivost příznaků. Např. je možné, že matka měla potíže s matematikou, zatímco syn je má se čtením. I když se v rodině vyskytne první případ třeba dyslexie, není tím dědičná dispozice vyloučena: možná, že někdo z příbuzných vynikal nešikovností, nepozorností nebo impulzivitou. Poruchy pozornosti a impulzivita se více vyskytují u příbuzných prvního stupně.

Na to, zda se v rodině vyskytují LMD, může ukázat celkový stav bytu. V uklizené klícce LMD zřejmě nenajdete. Pokud vás však už v předsíni přivítá změť poházených bot, papírů, lahví a hraček, pravděpodobnost výskytu LMD v rodině roste. Studie také nalezly u rodinných příslušníků vyšší výskyt poruch učení, úzkostných a neurotických poruch, závislost na alkoholu a jiných látkách a společensky nepřizpůsobivé osobnosti.

Studií, které potvrzují vliv dědičných faktorů různých nervových a psychických nemocí, v posledních letech přibývá - byly například nalezeny geny přenášející depresi a alkoholismus. V roce 1998 byl objeven gen, který přenáší dyslexii. Zajímavé je, že gen dyslexie je umístěn na chromozomu, který se podílí na řízení imunity - tento fakt je v souladu s pozorováním, že osoby s LMD jsou náchylnější k infekcím a alergiím.

Nepříznivý vliv mohou mít i negativní faktory působící v těhotenství: rizikové těhotenství, virové infekce, úrazy, psychický stres a šok. Při kouření a požívání alkoholu v průběhu těhotenství má novorozeně nižší porodní váhu, a tedy větší šanci trpět slabostí nervového systému.

Lehkou mozkovou dysfunkci mají často za následek obtíže při a po porodu - například hypoxie (podkysličení mozku) při vleklých porodech, poškození vzniklá při klešťovém porodu, při bilirubinémii (poporodní žloutence).

Ve shrnutí jsou hlavními činiteli ty, se kterými již přicházíme na svět, ať již zděděné či získané. K oslabení CNS s podobnými příznaky může samozřejmě dojít i po narození. Neblahý vliv mají vysoké horečky v prvních letech života (zejména horečnatá onemocnění mozku - encefalitida nebo meningitida) a úrazy hlavy (zejména otřes mozku s bezvědomím).

Významný je vliv psychické a sociální stimulace v prvních letech života, zejména v rozvoji řeči, ale i soustředění.

V současnosti se podíl vlivu jednotlivých faktorů odhaduje takto:

* Dědičnost: 50 - 70 %

* Komplikace během těhotenství, při a po porodu: 20 - 30 %

* Pozdější vlivy: 10 %

Jednotlivé vlivy se samozřejmě mohou vyskytnout pospolu: k dědičné dispozici se může přidat porodní trauma. Disponovaní jedinci mají pak i větší sklon k nehodám a úrazům. Z klinických zkušeností můžeme vyvodit, že vliv jednotlivých rizikových faktorů se kumuluje.

4.2. Deficity anatomie a funkce mozkové tkáně

V roce 1990 studie amerického Národního institutu duševního zdraví u dospělých s poruchou pozornosti a hyperaktivní poruchou zjistila nedostatečné využití glukózy ve frontálních oblastech mozku.

Jiné studie prokázaly nedostatečné prokrvení prefrontálních oblastí.

Výzkum publikovaný v roce 1999 přinesl důkaz o nižším množství šedé i bílé hmoty mozkové ve frontálních lalocích.

Právě poruchy v těchto oblastech mají za následek nepozornost, nesoustředěnost (snadnou vyrušitelnost), a neschopnost potlačit nežádoucí impulzy ("mluví a jedná dřív, než myslí").

4.3. Mechanismus LMD: deficit neurotransmiterů

Každá z přibližně 16 miliard nervových buněk mozkové kůry je svými výběžky propojena asi s 1 200 jinými neurony. Jejich komunikace probíhá biochemicky, takzvanými neurotransmitery.

Výzkum zjistil, že mozek jedinců s poruchou pozornosti nevyrábí dostatečné množství některých transmiterů, zejména dopaminu (jeden z hlavních "energizérů" mozkové činnosti). Hyperaktivní syndrom se vyznačuje nedostatkem serotoninu, neurotransmiteru vyvolávajícího pocit pohody a zklidnění.

Nedostatek dopaminu v levém frontálním laloku byl odhalen také u deprese. Při nedostatku dopaminu se cítíme bez energie, bez vůle, bez jiskry. Při nedostatku serotoninu jsme rozladění, v nepohodě, nemáme se rádi. Hladinu dopaminu či serotoninu v mozku dokáží zvyšovat moderní antidepresiva.

U dospělých s poruchami pozornosti, kteří v dětství trpěli poruchami učení a hyperaktivitou, soustavně nacházíme na EEG nízké energetické hodnoty v pásmu rychlé aktivity (beta). Jedná se o tzv. neurastenické EEG: tito jedinci již nejsou hyperaktivní, stěžují si však na sníženou výkonnost, kolísání pozornosti, snadno se unaví.

Je pozoruhodné, že podobný obraz EEG aktivity nacházíme také u deprese. Zřejmě není náhoda, že u dospělých s LMD byl zjištěn zvýšený sklon k depresi.

LMD v dětství jsou poměřovány převážně optikou školní kázně a známek. Proto vystupují do popředí především dysfunkce tzv. vyšších mentálních funkcí (pozornost, soustředění, vůle, řešení problémů, předvídání a plánování do budoucnosti). Je pravděpodobné, že LMD jako celkové oslabení CNS se netýkají pouze poznávacích funkcí, ale předurčují svého nositele také k závažným poruchám citů a nálady, tedy k úzkosti a depresím.

4.4. Manifestace LMD: abnormality elektrické aktivity mozku (EEG)

Každá nervová buňka je vlastně malou elektrickou baterií: je polarizována tak, že povrch a vnitřek mají opačné póly. Vlivem biochemických působení neuron několikrát za vteřinu změní póly. Mozek produkuje elektrickou aktivitu (v řádu mikrovoltů) v různých kmitočtech. Frekvence elektrické aktivity se měří elektroencefalografem (EEG). Různé frekvence provázejí různé mentální stavy.

Základní prozkoumaná pásma jsou tato:

Frekvenční pásmo - Mentální stav

_________________________

Delta 1 - 3 Hz hluboký spánek

Theta 4 - 7 Hz povrchní spánek, útlum, denní snění, meditace, hypnóza

Alfa 8 - 12 Hz základní bdělost (zavřené oči, nicnedělání)

SMR 12 - 15 Hz uvolněná pozornost, autoregulace

Beta 15 - 20 Hz soustředěná pozornost, volní koncentrace

Beta 2 21 - 30 Hz hyperexcitace - napětí, podráždění, úzkost

Gama 31 a více Hz špičkové výkony, vrcholné prožitky

_________________________

Mozek začíná svoji aktivitu ještě v děloze v nejpomalejších frekvencích, 1- 2 kmity za vteřinu. Ve věku zhruba 3 let je dominantní frekvencí theta (věk pohádek, magické myšlení). Základní alfa rytmus se má ustálit po šestém roce.

Studie EEG opakovaně nacházejí u dětí s LMD školního věku aktivitu, která náleží věku předškolnímu. V záznamech se objevují pomalé frekvence, "útlumové" theta nebo dokonce "spánkové" delta, ve frontálních oblastech mozku. Pomalá aktivita běžně ještě vzrůstá, je-li mozek vystaven úkolu, jako je čtení, počty, nebo inteligenční test - a u LMD je tento jev ještě výraznější.

U dyslexie byly nalezeny abnormality v EEG v levých postranních lalocích mozkové kůry, kde sídlí receptivní centrum řeči a závity, které řídí tvorbu pojmů (např. skládání písmen do slov a překlad psaného slova do mluveného).

Mozková kůra je centrální regulátor myšlení a chování. Jestliže se v mozkové kůře v bdělém stavu objevuje spánková nebo útlumová aktivita, jde o hypoaktivaci (nedostatečné nabuzení - underarousal). V chování se pak projevují nižší, méně regulované složky nervového systému: přestože mnoho dětí s LMD je hyperaktivních, ve skutečnosti se pohybují v jakoby snovém stavu, i když poskakují a pobíhají. Ještě více se zasní, když se mají soustředit na domácí úkol!

Na konci 60. let profesor Sterman z lékařské fakulty Kalifornské univerzity zjistil, že EEG aktivitu lze usměrňovat a trénovat s pomocí zpětné vazby. Dnes již EEG trénink používají k nápravě LMD tisíce psychologů na celém světě.

4.5. Smyslové vady

Oslabené zrakové či sluchové vnímání oslabuje také pozornost.

Při narození je většina vyšších mentálních funkcí nevyvinutá. Jsou v zárodečné podobě připraveny ve shlucích neuronů, které musí být prostředím (v první řadě matkou) stimulovány, aby se z nich staly funkční neuronové sítě. Jestliže k této stimulaci nedojde ve správném období vývoje, funkce zakrní. Nejvíce to platí pro stimulaci v prvním roce života, kdy se mozková kůra teprve dovyvíjí, z funkcí to platí hlavně o řeči.

Také oslabení smyslů v důsledku třeba infekce (např. oslabení sluchu po meningitidě) může souviset s problémy v učení a impulzivitou - jestliže něco oslabilo smysly, pravděpodobně zasahuje i vyšší (a jemnější) funkce centrální nervové soustavy.

4.6. Dietní vlivy

Jako provokující činitel poruchy pozornosti a hyperaktivity byly vlivy diety studovány především v USA. Je známo, že nečistoty v životním prostředí působí nejrůznější alergie (např. v Praze trpí alergickými příznaky každé třetí dítě). K nepřírodním a nepřirozeným látkám patří také přísady do jídla v podobě barviv a umělých ochucovadel: používají se jich tisíce.

Dvojitě slepá studie prokázala, že děti s poruchou pozornosti a zároveň alergickými příznaky reagují na běžné potravinové přísady (v chemicky upravených ovocných šťávách, čokoládě, upravených vločkách a podobně) vzrůstem hyperaktivity

Jiná srovnávací studie demonstrovala, že 45 minut po požití typických pamlsků (zákusky, zmrzlina, oříšky, mléko) jsou děti unavené, mají sníženou výkonnost, chovají se agresivně - oproti těm, které požily pouze zeleninu. Některé děti reagují propadem výkonu a nálady také na běžná, leč těžko stravitelná jídla, jako jsou vajíčka či mléko.

5. DIAGNOSTIKA LMD

LMD jako oslabení nervového systému se mohou projevovat ve všech mentálních funkcích: v pozornosti, soustředění, myšlení, vůli a plánování, paměti a učení, chování a sebeovládání. I diagnostika LMD tudíž musí být komplexní a opírat se o nálezy jak psychologické, tak neurologické.

5.1. Vývojová diagnostika

Vývojová psychologie sleduje duševní vývoj dítěte v porovnání s jeho vrstevníky. Známky oslabení nervového systému se mohou projevovat určitými vývojovými opožděními za normou příslušnou danému věku.

Protože LMD jsou nejčastěji vrozené - zděděné, získané při porodu či obojí, lze jejich příznaky pozorovat často už od narození.

V prvním roce života se může projevovat např. porucha cyklu spánku a bdění: dítě spí příliš, nebo málo (špatně usíná), nebo má převrácený biorytmus (ve dne spí, v noci bdí). Dále to může být zmiňovaný opožděný vývoj řeči nebo motoriky.

Většina rodičů si u dětí poprvé všimne nadměrné pohybové aktivity v jejich batolecím věku. Ačkoli se u většiny nadměrně aktivních batolat nevyvine hyperaktivita - tyto znaky mohou před nástupem dítěte do školy dozrát - není radno situaci při stanovování diagnózy u malých dětí podceňovat.

V mateřské škole může jít o problémy základní hygieny a sebeobsluhy, které vrstevníci již zvládají. Také problémy s usínáním, noční pomočování či noční děsy mohou ukazovat na LMD jako na nedostatečnou aktivaci mozkové kůry. K rychlému usnutí a kvalitnímu spánku je třeba aktivace aby si mozek vypracoval zdravý útlum, i když to zní jako paradox

Od 4 let jsou lehké mozkové dysfunkce diagnostikovatelné v podobě vývojových vad řeči a poruchy pozornosti s hyperaktivitou.

Ve čtyřech letech má za sebou již 80% dětí první rok mateřské školy. Tady je již ve srovnání s vrstevníky dobře patrné, jak se dítě soustředí a zda vydrží v klidu. Na jasný problém upozorňuje, není-li ani ve 4 letech návštěvy mateřské školy schopno.

Před nástupem do školy se hodnotí tzv. školní zralost - v pedagogicko-psychologické poradně, u dětského lékaře, ve speciálním pedagogickém centru.

Ve školním roce 1998/99 má odložený nástup do školy v ČR každé sedmé, v Praze každé páté dítě. U mnoha z nich je důvodem odklad kolize s nároky školy pro některou z LMD - nepozornost, neklid, nebo budoucí poruchu učení.

Je-li na doporučení odborníků

* nutno nástup do školy odložit pro nezralost

* a není-li příčina mimo nervovou soustavu (např. větší nemocnost)

* je již třeba uvažovat o možné lehké mozkové dysfunkci, nikoli pouze "nezralosti" nervové soustavy.

Není na místě pouze pasivně vyčkávat, zda "to nějak dozraje", nýbrž pokusit se o nápravu dříve, aby dítě při nástupu do školy neutrpělo.

5.2. Příznaky chování

Jádro lehkých mozkových dysfunkcí, tedy porucha pozornosti a hyperaktivní syndrom, se diagnostikuje podle znaků chování. Americký Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM IV), který je výsledkem mnoha epidemiologických i klinických studií, podává pro stanovení diagnózy přesný výčet znaků:

A. Diagnostické znaky poruchy pozornosti

1. Nedokáže dávat pozor na detaily, nebo dělá chyby z nedbalosti ve škole, v domácích pracích nebo jiných aktivitách.

2. Má potíže udržet nepřetržitě pozornost u úkolu nebo při hře.

3. Vypadá, že neposlouchá, i když se mluví přímo na něj.

4. Nedodrží, co se mu zadá, není schopno dokončit úkol do školy nebo domácí povinnosti (nikoli ze vzdoru nebo protože příkazu nerozumělo).

5. Dělá mu potíže organizovat si úkoly a činnosti. Vyhýbá se, nebo nemá rádo či odkládá úkoly, které vyžadují nepřetržité duševní úsilí (jako školní úkoly nebo domácí práce).

6. Ztrácí věci, které jsou pro úkoly nebo činnosti nezbytné (tj. hračky, zadání úkolů, tužky, knihy nebo nástroje).

7. Je snadno vyrušeno vnějšími podněty.

8. Je zapomnětlivé v denních činnostech.

B. Diagnostické znaky hyperaktivity a impulzivity

Hyperaktivita

1. Často si pohrává s rukama nebo nohama, vrtí se na židli.

2. Vyskakuje ze sedadla ve škole nebo v jiných situacích, kde se má sedět.

3. Pobíhá dokola nebo šplhá po věcech v situacích, kdy se nemá (u adolescentů a dospělých nemusí jít přímo o činnosti, ale o pocity neklidu).

4. Má potíže si hrát nebo jinak trávit volný čas potichu.

3. Je jakoby "na pochodu", chová se jako "poháněné motorem".

4. Často příliš mluví.

Impulzivita:

5. Vyhrkne odpověď, ještě než byla dopovězena otázka.

6. Je pro něj těžké čekat, až na něj přijde řada (např. na přechodu na ulici, při čekání na přestávku apod.)

7. Přerušuje ostatní a skáče jim do řeči (např. nevhodně vpadá do rozhovorů nebo her ostatních).

C. Výskyt a trvání příznaků

Trvají soustavně alespoň půl roku.

Vyskytují se jak doma, tak ve škole.

Projevovaly se už před sedmým rokem.

Snižují jeho výkon ve škole nebo sociální adaptaci ve vztazích.

* Je-li známek nepozornosti 6 a více (plus známky C): jedinec pravděpodobně trpí poruchou pozornosti.

* Je-li známek hyperaktivity a impulzivity 6 a více (plus známky C): trpí pravděpodobně hyperaktivní poruchou.

* Má-li více než 6 znaků nepozornosti i hyperaktivity, trpí kombinovanou poruchou pozornosti a hyperaktivity.

5.3. Psychologické testy

Testů, které poukazují na některou z diagnóz okruhu LMD, je celá řada. Existují specializované testy na pozornost, na výdrž, na krátkodobou paměť. Jsou také standardizované testy např. na dyslexii (čtecí kvocient) a jiné poruchy učení (zkouška diktátu, Matějčkův test obkreslování atd.).

Důležité je vyšetření inteligence. Pro diagnostiku LMD jsou nejvhodnější komplexní testové baterie, především Wechslerův test (může i naznačit, zda jde o organickou poruchu či nikoli).

I při hlavní diagnóze porucha intelektu (IQ 70 a méně) může mít dítě zároveň některou z vad z okruhu LMD, například poruchu pozornosti s hyperaktivitou či vývojovou vadu řeči.

Je třeba mít na zřeteli, že mezi vrozenou inteligencí a momentálním výkonem v IQ testu může být významný rozdíl. Faktory, které aktuální výkon v testové situaci významně zhoršují, jsou právě nepozornost, nesoustředěnost, impulzivita. Osoba trpící poruchou pozornosti (jak dítě, tak dospělý) může být nadaná (a často opravdu je), ale nedokáže svoje nadání "prodat", protože okamžitý výkon mu snižují "bloky" ve vnímání, soustředění a vytrvalosti. Odstraní-li se tyto překážky (např. EEG tréninkem), stoupne výkon u řady případů až o 10-20 i více bodů IQ!

5.4. EEG a zobrazovací metody vyšetření mozku

Lehké mozkové dysfunkce se dají dnes již poměrně spolehlivě zjistit v testech fungování mozkové aktivity.

Elektroencefalografické vyšetření může odhalit přítomnost nežádoucích pomalých frekvencí včetně jejich lokalizace. Kvantitativní EEG a jeho zobrazení (tzv. brain-mapping) umožňuje porovnat záznam jedince s normativními hodnotami. Kvalitativní, klinický rozbor EEG může odhalit i závažnější abnormity. U části dětí s LMD se vyskytují některé znaky záchvatovité, epileptické aktivity, i když nikdy záchvat neměly - a s největší pravděpodobností také mít nikdy nebudou. Mezi impulzivními projevy v chování a záchvatovou pohotovostí existuje styčný bod v oslabené regulaci mozkové kůry. Impulzivní výbuchy si lze představit jako jakýsi "mikrozáchvat". Jejich včasné rozpoznání je důležité pro prevenci a odstranění rizika!

Evokované potenciály jsou testem funkční pohotovosti mozku reagovat na zrakové, sluchové, ale i kognitivní podněty. Řada dětí s LMD má zpomalenou základní reaktivitu na úrovni korového, ale i podkorového postižení mozku. I jejich potíže s učením a soustředěním lze však napravit!

Regionální průtok krve v jednotlivých oblastech mozku zjišťuje metoda SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography). Pomocí mj. SPECTu byly právě prokázány abnormality v práci mozku při LMD. U závažnějších traumat (např. po úrazech hlavy v dětství) se např. prokazuje snížené prokrvení mozkové tkáně, tedy i nedostatečný přísun základních živin (kyslíku a glukózy) do nervových buněk.

Pozitronová emisní tomografie (PET), až dosud nejvěrnější zobrazovací metoda, diagnostikuje regionální prokysličení jednotlivých partií mozku v klidovém stavu i v činnosti. Pomocí PETu bylo zjištěno, že u dyslexií a vad řeči jsou nedostatečně aktivována centra řeči.

Lehké mozkové dysfunkce jsou definovány poruchami funkcí. Závažnější poruchy mozkové tkáně je možno zachytit morfologickými vyšetřeními, jako je magnetická resonance (NMR) a počítačová tomografie (CT), které zjišťují odchylky v hmotnosti, hustotě a průchodnosti mozkové tkáně. U "běžné" LMD jsou však jemná organická postižení těmito testy nezachytitelná.

Pokračování je zde.