tisk-hlavicka

Argumenty proti porodním domům

2.1.2002 Zuzana Štromerová, Občanské sdružení Centrum aktivního porodu 63 názorů

Občanské sdružení CAP dále oslovilo ředitele všech pražských nemocnic s otázkou, zda by bylo možné vybudovat porodní dům v areálu jejich nemocnice. Do dnešního dne (13.12.2001) jsme obdrželi (zápornou) odpověď ze tří pražských nemocnic.

V rámci své činnosti, která směřuje k vybudování porodního domu jako praktického pracoviště primární porodnické péče, předložilo občanské sdružení Centrum aktivního porodu pracovní verzi projektu Ministerstvu zdravotnictví s žádostí o připomínky, které by vedly ke zdokonalení projektu tak, aby byl přijatelný pro všechny, kteří se v budoucnu budou v porodním domě po pracovní stránce setkávat, a také pro ty, kteří jeho služeb budou využívat. Ministerstvo zdravotnictví projekt zamítlo s uvedením argumentů, které dle názoru Ministerstva zdravotnictví hovoří v neprospěch porodních domů. Občanské sdružení CAP dále oslovilo ředitele všech pražských nemocnic s otázkou, zda by bylo možné vybudovat porodní dům v areálu jejich nemocnice. Do dnešního dne (13.12.2001) jsme obdrželi (zápornou) odpověď ze tří pražských nemocnic.

Následující text předkládá argumenty obsažené ve zmíněných třech dopisech ředitelů oslovených nemocnic, a v dopisu, který jsme obdrželi jako stanovisko Ministerstva zdravotnictví. Vzhledem k tomu, že se podobné argumenty v diskusích o porodních domech v České republice opakují, neuvádíme jmenovitě autory jednotlivých argumentů. Na závěr předkládáme stručný přehled o rozdílnosti péče v porodním domě a v nemocnici.


Argumenty nemocnic a Ministerstva zdravotnictví proti porodním domům


"Když jsem začal studovat medicínu, byla prenatální úmrtnost 31 promile, na začátku mé praxe v roce 1970 to již bylo 24 promile, a letos již to je 4,5 promile."

Jak je zřejmé, autor tohoto výroku již působí v porodnické praxi velmi dlouho. Pevně věřím, že i on uzná, že v první polovině 20.století byly podmínky nejen v porodnictví, ale i v běžném životě docela jiné. Zdravotní stav obyvatelstva, výživa a sociální podmínky se lišily od dnešních. Stav silniční sítě a vozový park byly zcela odlišné. Jiné byly i diagnostické metody používané během těhotenství.

Ani v sedmdesátých letech nebyla telefonní síť na takové úrovni jako je dnes, o mobilních telefonech nemluvě.

Zlepšení všech zmíněných aspektů významně přispělo ke snížení prenatální úmrtnosti, jak uvádí autor argumentu.

Vezmeme-li v úvahu perinatální úmrtnost, je jistě výborné, že toto číslo klesá. Byla by ovšem chyba stavět na základě jednoho statistického údaje hráz proti porodním domům nebo proti porodům mimo nemocnice všeobecně. Údaj o perinatální úmrtnosti zahrnuje totiž pouze děti, které zemřou v určitém časovém okruhu kolem porodu. Nezahrnuje ty, které tento okruh sice přežijí, ale následky stavu během porodu (nebo před porodem) si nesou po zbytek (většinou krátkého) života. Toto číslo také nezahrnuje matky, které utrpěli porodní psychické trauma v souvislosti s pobytem v porodnici nebo v souvislosti s "klasickým" vedením porodu v ČR.

"Je třeba si uvědomit, že pokud by porodní dům navazoval na porodnické oddělení nemocnice, by byl provozován na čistě komerční bázi."

Porodní dům rozhodně není koncipován jako komerční zařízení. Jeho účelem je poskytovat péči všem vrstvám žen, nejen těm, "co na to mají". Porodní dům dokonce ani není koncipován jako nadstandardní zařízení.

Pravdou je, že zdravotní pojišťovny doposud nehradí výkony v rámci primární porodnické péče. Doufejme však, že se vstupem do EU se i tato stránka věci změní.

"Veškeré problémy tam vzniklé buď z neznalosti, špatného odhadu situace způsobené nezkušeností a nebo riskem v zájmu ekonomické prosperity bychom museli řešit na našem oddělení."

V porodním domě nemůže a nesmí převážit zájem ekonomické prosperity nad zájmem o poskytování bezpečné a kvalitní péče! Poskytování bezpečné a kvalitní péče je pilířem činnosti porodního domu!

Všichni, kteří budou v porodním domě pracovat, budou mít osobní zájem na tom, aby se toto zařízení těšilo dobré pověsti. V porodním domě budou pracovat zkušené porodní asistentky, které splnily podmínky pro získání registrace pro samostatnou práci.

Každý ví, že se normální porod může zkomplikovat, ať probíhá kdekoli, a to jak v nemocnici tak mimo ni. Pokud se objeví nějaká komplikace v nemocnici, je třeba ji také řešit. Porodním asistentkám, pracují-li samostatně, přináleží stavy fyziologické. Jakmile se objeví komplikace a je třeba uplatnit nejen ošetřovatelskou péči, ale také péči léčebnou, je přímou povinností a zájmem porodní asistentky, aby se spojila s lékařem, vyžádala si jeho konzultaci a po dohodě předala - nyní již pacientku - do jeho péče. Pokud se jedná o péči léčebnou, tu vykonává porodní asistentka podle ordinace lékaře (již v rámci sekundární péče).

Je tedy logické, že pokud nebude možné zvládnout některé drobné komplikace přímo v porodním domě (po konzultaci s lékařem nebo za přítomnosti lékaře), bude třeba převézt rodící ženu na specializované pracoviště. Stejným způsobem funguje úspěšně spolupráce mezi primární a sekundární péčí v mnoha zemích světa.

"Je známo, že za neúspěch může vždy ten poslední, ke kterému se pacientka dostane."

To je pouze mýtus. Trestní právo uznává pouze osobní zodpovědnost jednotlivců za vlastní činy. Jestliže by se tedy prokázalo, že k pochybení došlo ze strany porodní asistentky, je na vině ona a bude trestána ona. Tak by tomu mělo být nejen v porodních domech, ale i v rámci nemocnice.

"Řešením patologií by nám vznikly vysoké náklady (např. 36 hodinový pobyt rodičky s HELLP syndromem stál naše oddělení 250 000 Kč)."

Uvádět tento důvod jako argument proti porodnímu domu je neadekvátní. Vážná, finančně náročná patologie se může vyskytnout kdekoli, i v nemocnici. Je v zájmu všech, aby patologie během porodního procesu nevznikaly. Zabránit jim však zatím stoprocentně nedokážeme. Důležité je snažit se diagnostikovat možné patologie co nejdříve v těhotenství, a pečlivě zvažovat, kdy je vhodné, aby žena porodila v porodním domě, a kdy by bylo riziko neúměrné přínosu pro ni samotnou.

V Holandsku existuje seznam lékařských indikací, který používají jak lékaři, tak porodní asistentky a zdravotní pojišťovny. Účelem tohoto seznamu je zvolit optimální, kvalitní a finančně efektivní péči pro každou jednotlivou těhotnou a rodící ženu.

"Nemohli bychom nikterak ovlivnit odbornou úroveň zaměstnanců tohoto zařízení."

V osobním zájmu každého, kdo bude pracovně spjat s provozem porodního domu, bude další, kontinuální vzdělávání. Vzdělávání je celoživotní proces, který má přímý vliv na kvalitu práce. Velmi efektivní formou vzdělávání je praxe. Vzhledem k tomu, že porodní dům je plánován také jako vzdělávací středisko pro primární péči, je krátkozraké pochybovat o dalším vzdělávání těch, kdo tam budou pracovat.

"Porodní domy a účelové porody doma nemají oporu v naší legislativě."

To je pravda. Žena má právo vybrat si pouze lékaře a zdravotnické zařízení. Tento výrok ale platí v současné době pouze z části. Lékaře si může vybrat, pokud se jedná o ambulantní péči. Pokud bychom hovořili o péči během porodu, je výběr lékaře považován za nadstandardní službu. Pokud se výběru porodnického zařízení týče, má na výběr pouze - porodnici. Žádná jiná možnost v České republice totiž neexistuje. V porodnicích je plošně poskytována tzv. standardní porodnická péče zahrnující spoustu zásahů do porodního procesu, který probíhá zcela normálně, fyziologicky. Je známou skutečností, že každý zásah do normálního porodního procesu velmi snadno a často vyvolá nutnost dalšího zásahu. S rostoucím počtem zásahů roste i nebezpečí komplikací.

"Je nepředstavitelné, že by za chyby v porodnické činnosti nedostatečně erudovaných jedinců měl nést odpovědnost lékař, který bude napravovat jejich chyby, poněvadž za pacienta je odpovědný lékař."

Nedostatečně porodnicky erudované jedince najdeme i v klasických porodnicích. Jen se o nich nemluví nahlas. Za pacienta je zodpovědný lékař. Těhotná nebo rodící žena však primárně není pacientem.

"Trend porodních domů jde proti koncepci oboru gynekologie a porodnictví a uvrhl by obor více než o sto let zpátky."

Pokud koncepce oboru gynekologie a porodnictví nepočítá s primární porodnickou péčí, pak by ji "trend porodních domů" mohl jedině obohatit. Tvrzení, že by byla uvržena o sto let zpátky, není podloženo racionálními argumenty. V této souvislosti je třeba podívat se na technickou a morální vyspělost společnosti jako celku.

"Mluvil jsem v Paříži s francouzskými gynekology, a ti říkají, že to, co se děje v Nizozemsku, je návrat ke středověku, a že porody doma jsou nebezpečná zvrácenost."

Názor francouzských gynekologů je jedna věc, a výsledky multinárodního výzkumu věc druhá. Praxe prováděná v Holandsku je založena na výsledcích výzkumu, na tradici a na ekonomické uvážlivosti. Autor tohoto argumentu by pravděpodobně stěží zopakoval svůj výrok do očí některému z představitelů holandského zdravotnictví.

"Doporučení WHO v oblasti porodnictví citovaná v projektu (která mimo jiné nejsou závazná, plynou z konference v Brazílii v r. 1985, kde účastnické státy nepodepisovaly žádný dokument), jsou převážně směrována do zaostalých rozvojových zemí bez organizované zdravotní sítě a standardních služeb. Z uvedeného důvodu je nepovažujeme závazná pro Českou republiku."

Doporučení WHO citovaná v projektu pocházejí z publikace WHO nazvané "Péče během normálního porodu - praktická příručka." Plný text českého překladu je možné přečíst na webových stránkách Hnutí za aktivní mateřství (http://ham.oceany.cz). Tato brožura, ač to mnoho lékařů tvrdí, není určena pro rozvojové země. Text vychází ze studie prováděné v mnoha státech světa, opírá se o reference z mnoha zdrojů, mimo jiné také o reference z databáze Cochrane Centre v Německu.

Publikace definuje normální porod, popisuje úlohu jednotlivých poskytovatelů péče během normálního porodu, optimální prostředí pro normální porod, podporu během normálního porodu atd.

Je pravda, že se jedná o doporučení, nikoli závazný dokument. Pakliže ale existuje doporučení, které vzniklo na základě dlouhodobého multinárodního výzkumu, na kterém se podílelo mnoho odborníků ze všech částí světa, a má-li toto doporučení přispět k poskytování bezpečné, kvalitní a ekonomicky efektivní péči, není důvod, proč by se ho neměla držet také Česká republika.

"V České republice existuje a je uplatňován systém poskytování zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních při respektování základního principu svobodné volby lékaře i zdravotnického zařízení."

Je pravdou, že si každý pacient i nastávající maminka může vybrat zdravotnické zařízení. Zde se ale, pokud se porodu týče, jedná spíše o výběr adresy, nikoli typu zařízení. Vždyť porodnická centra nebo porodní domy, která by byly vedeny porodními asistentkami a byly by určeny pro ženy, u nichž těhotenství probíhá takovým způsobem, že lze předpokládat normální průběh porodu, v České republice neexistují. Lékaře si může nastávající maminka vybrat pro ambulantní péči. Pokud by si chtěla vybrat lékaře k porodu, je tato služba považována za nadstandardní.

"Působení příslušně kvalifikovaných porodnických a neonatologických týmů a adekvátní technická vybavenost pracovišť je předpokladem bezpečné péče."

S tímto výrokem lze souhlasit za předpokladu, že hovoříme o komplikovaném těhotenství nebo porodu. V případě, že těhotenství a porod probíhají normálně, fyziologicky, je třeba zaměnit slovo "působení" za slovo "dostupnost". Podmínkou a předpokladem bezpečné péče je dobrá komunikace a spolupráce mezi jednotlivými poskytovateli péče.

"V projektu porodního domu postrádám způsob řešení nečekaně vzniklé perinatální komplikace, a to jak u matky tak u novorozence, a dále návrh adekvátního přístrojového vybavení a laboratorního zázemí."

Profesionální zdatnost porodní asistentky a individuální, kontinuální péče poskytovaná během porodu dávají záruku včasné diagnostiky hrozící komplikace. Profesionální zdatnost také zahrnuje zvážení dostupnosti zdravotnického zařízení, které by poskytovalo specializovanou péči v případě komplikace. Předpokladem bezpečné péče je dobrá komunikace mezi zdravotníky, pracovníky záchranné služby nevyjímaje.

Co se laboratorního vybavení týče, bude porodní dům smluvně spolupracovat s nejbližší laboratoří.

K minimálnímu přístrojovému vybavení porodního domu patří přístroj pro elektronické monitorování ozev plodu, tonometr, doppler pro sledování ozev plodu pod vodou, odsávačka, přenosný kyslíkový přístroj.

"Mělo by být též zřejmé, kdo bude provádět dozor nad kvalitou poskytované péče v těchto zařízeních."

Pracovníci porodního domu povedou o své práci záznam včetně statistických údajů. Zjištěné údaje potom hodnotí na pravidelných pracovních setkáních. Další kontrolu kvality péče provádějí sami rodiče.

Je podstatné si uvědomit, že kvalita péče poskytované během normálního porodu není přímo úměrná počtu a finanční náročnosti přístrojů, které zdravotnické zařízení vlastní.

"Česká republika má v současné době velmi hustou síť porodnických zařízení, jejich kapacita není v současné době ani plně využita."

Porodní dům nepředstavuje další porodnici. Porodní dům představuje takový typ zdravotnického zařízení, které dosud v České republice zcela chybí. Snad proto jeho vznik provází tolik otázek a nejasností.

Porodní dům není zdravotnické zařízení, které by se soustředilo na kvantitu poskytované péče tak, jak je tomu u "klasických" porodnic. Prioritou porodního domu je poskytovat individuální, kontinuální péči během těhotenství a porodu těm ženám, u kterých lze na základě průběhu těhotenství předpokládat, že porod bude probíhat normálně, fyziologicky a které budou mít o porod v porodním domě zájem a samy si ho vyberou jako optimální zdravotnické zařízení pro příchod jejich dítěte na svět.

"Naším záměrem je, aby poskytovaná zdravotní péče byla skutečně kvalitní, na vysoké odborné úrovni a za všech okolností bezpečná. Cílem musí být maximální redukce morbidity a mortality rodičky a novorozence."

Stejný záměr má i porodní dům. Bylo by naprosto absurdní domnívat se, že profesionální zdravotníci - projektanti porodního domu by tak důležitou podmínku bezpečnosti poskytované péče nezodpovědně pomíjeli. Jen dodáváme: péče za všech okolností bezpečná a optimální pro zdravotní stav dané rodičky.

"Návrh popisuje Porodní dům jako zcela "filosoficko-pracovní" autonomní zařízení, i když by bylo v areálu nemocnice a Gynekologicko-porodnické kliniky. Personál kliniky by však nebyl přímo zainteresovaným subjektem provozu, ale jakýmsi "servisním zařízením." Lékaři kliniky by byli v roli "servismanů ledniček a praček", kteří by řešili komplikace vzniklé v porodním domě "na zavolání."

Ačkoli zvláštním způsobem nazván, odpovídá tento argument skutečnosti. Pokud se budeme držet použitého příměru s pračkou a ledničkou, pak v normální rodině doma nepere opravář pračky proto, aby byl po ruce, kdyby se porouchala, ani nevaří opravář ledničky, aby měl přehled, zda je s normálními potravinami, které jsou v ledničce uloženy, nakládáno dobře.

Přesto je malá vzdálenost (nebo dokonce bezprostřední blízkost) porodního domu od porodnice velkou výhodou. Personál kliniky je zvyklý pracovat jiným způsobem než personál porodního domu. Personál kliniky je zvyklý (a jinak to ani nejde) pracovat "ve velkém". Aby péče poskytovaná "ve velkém" mohla být bezpečná, je třeba dodržovat určité postupy a určitá pravidla. Personál porodního domu bude zvyklý pracovat "v malém", a zde platí zase trošku jiná pravidla práce pro zachování bezpečnosti. Mohli bychom to přirovnat k velké továrně s desítkami zaměstnanců a malé rukodílné dílně s několika zaměstnanci.

Normálně probíhající porodní proces nevyžaduje zásahy. Proč by tedy "servismeni" měli zasahovat do normální funkce? Jakmile se ale objeví komplikace, bude zásah "servismana" nejen žádoucí, ale i nezbytně nutný!

"Lékař státního zařízení, který přejímá rodičku s rozvinutými komplikacemi, se musí určitou nezbytnou dobu seznamovat se situací, kterou má řešit. Tato doba, kterou nutně potřebuje ke svému rozhodnutí, je mnohdy pro matku nebo plod osudná. Domnívám se, že ten lékař, který má řešit komplikace, musí být účasten porodního děje, musí být přítomen na porodním sále i když se o rodičku stará porodní asistentka. Při rozvinuté komplikaci, která nastává rychle a kterou nelze odvrátit jakousi "selekcí" fyziologických rodiček, rozhodují minuty."

Každý, kdo někdy pracoval na porodním sále, ví, že lékař není u rodičky přítomen neustále. Obzvláště v noci ne. Chce-li někdo tvrdit, že se lékař z porodního sálu nehne, pak podává lživou informaci. Jsou situace, kdy lékaři na porodním sále jsou přítomni dlouhodobě. K takové situaci ale dochází většinou tehdy, jestliže je na porodním sále rodička, u které je porod nějakým způsobem komplikován, nebo tehdy, jestliže na porodním sále probíhá souběžně několik porodů. To ale není permanentní stav všech nemocnic v České republice. Lékař je porodní asistentkou volán obvykle až v závěru porodu nebo k vzniklé komplikaci.

"Nedovedu si představit jednání znaleckých komisí při projednávání komplikace vzniklé v porodním domě, který je součástí areálu VFN a Gynekologicko-porodnické kliniky (perinatálního centra), aniž by toto zařízení mělo kontrolu nad provozem a vedením porodů. Tyto situace by byly trvalým problémem a "břemenem" pro obě strany. Neschopnost takové spolupráce byla prokázána v CAPu na Bulovce."

Velké nemocnice se skládají z mnoha budov (oddělení) na sobě nezávislých, které stojí v areálu nemocnice. Pokud by byl porodní dům autonomním zdravotnickým zařízením s vlastní registrací, měl by s nemocnicí společný pouze pozemek na kterém by stál. Další výhodou by byla dobrá dostupnost laboratoří a specializované péče, pokud by jí bylo třeba. Výhodou pro nemocnici by bylo to, že by se mohla pyšnit rozšířenou nabídkou pro nastávající maminky a zároveň nulovými finančními náklady, které by do porodního domu vkládala. Dále by byl potvrzen skutečný zájem o širokou nabídku služeb a zájem o bezpečnost těchto služeb. Způsob spolupráce s jednotlivými specializovanými odděleními by byl ošetřen dohodou a podle platných právních norem.

Samostatné zdravotnické je také samo odpovědno za veškerou činnost, kterou provádí. Není tedy důvod, proč by si obě strany navzájem měly být břemenem.

Centrum aktivního porodu na Bulovce bylo součástí porodního sálu porodnického oddělení FN Bulovka. Bylo tedy s provozem porodního sálu přímo svázáno a na nemocnici ekonomicky závislé. Právě obtížné vztahy mezi personálem "klasického" porodního sálu a personálem CAPu jsou praktickým důkazem, že není dobré, aby personál kliniky zasahoval do chodu Centra aktivního porodu (porodního domu nebo jiného autonomního porodnického centra). Způsob práce zmíněných pracovišť se radikálně liší. Je to podobné, jako bychom míchali pracovníky velkovýroby a malé rukodělné dílny. Také by to neklapalo.

Samotné vedení porodů na podkladě "instinktů a pocitů" rodičky je v 21. století nepřijatelné a hodí se do rozvojových zemí. Názor, že interminentní monitorování stavu plodu in utero obtěžuje rodičku a brání průběhu porodu, je pro mne nepřijatelný."

Normální porod je přibližně z 80 % ovlivněn psychickým stavem rodičky, do něhož můžeme zahrnout i ony instinkty a pocity. Ponižovat ženy na pouhé roboty nebo přístroje, které nemají (nebo nesmí mít?) vlastní pocity, postoje, instinkt je nehoráznost, která se nejen nehodí do 21. století, ale ani do rozvinuté a (snad také) demokratické společnosti.

To, co rodičku obtěžuje nebo ne, by měla říci sama rodička bez ohledu na to, zda je její názor pro někoho jiného nepřijatelný. Je to právě ona a její miminko, kdo prožívají porodní proces se všemi citovými i fyzickými jevy, které jej provázejí. Všichni ostatní jsou jen vnějšími pozorovateli, kteří by se měli snažit ženě porodní proces usnadnit (pokud si to přeje a způsobem jakým si to přeje) nebo jí pomoci, pokud se komplikuje.

V literatuře nenacházíme zprávy o tom, že by plošné monitorování ozev plodu v pravidelných intervalech mělo kladný vliv na snížení výskytu komplikací (výskytu komplikací to nezabrání) během porodu. Existují však výzkumné práce, které říkají, že zmíněný způsob monitorování plodu přispívá ke zvýšení počtu císařských řezů.

"V České republice je nadbytečný počet porodnic. Více jak 50% těchto zařízení odvede méně než 500 porodů za rok. Odmyslíme-li si ekonomickou stránku provozu, je nutno upozornit na malé zkušenosti zdravotnického personálu v těchto malých zařízeních, které jsou pro matku i plod nebezpečné. Zakládání dalších zařízení "porodních domů" by ještě rozšířilo tento medicínsko ekonomický problém."

Porodní dům rozhodně není možné klasifikovat jako další porodnici a to především proto, že jde o zcela odlišné zařízení poskytující péči během těhotenství a normálního porodu. Poporodní péče je poskytována ve vlastním sociálním prostředím matky (nejčastěji doma).

Většina porodních procesů, pokud do nich není zbytečně zasahováno, probíhá normálně fyziologicky. Právě na takto probíhající porody se specializuje personál porodních domů. Péče o normálně, fyziologicky probíhající porod je mnohem levnější, než péče o porod komplikovaný. Je na rozvahu, zda by nebylo lepší než rušit v budoucnosti malé porodnice, přeměnit je na určitý druh porodních domů.

Jistě není potřeba, aby drahou specializovanou péči poskytovali všechny porodnice, aby všechny porodnice byly vybaveny drahými přístroji pro specializovanou péči.

Také je nepraktické, aby ženy k porodu musely dojíždět do velmi vzdálených míst, pokud se jedná o normální přirozený porod.

Pokud by někdo chtěl tvrdit, že nepotřebujeme malé porodnice (nebo porodní domy), bylo by to podobné, jako tvrzení, že nám stačí hypermarkety (typu Hypernova nebo Makro) na okraji velkých měst a mlékárna v místě bydliště, kde se prodávají i další základní potraviny je k ničemu.

"V mnoha západních zemích byla se vstupem do EU uzavřena i řada větších porodnic, a vznikla centra s 5-6 tisíci porody ročně. Situace, kdy se v ČR budou rušit porodnice s malým počtem porodů, bude řešena po našem vstupu do EU. Bude to politické rozhodnutí na podkladě ekonomických rozborů a nebude brán zřetel na zřizování ústavů pro vedení "přírodních" porodů."

Doufejme, že činitelé, v jejichž rukou bude rozhodovací síla budou moudří a nedopustí, aby k takovému kroku došlo. Podobnou zkušenost učinili ve Švédsku, kde byla uzavřena spousta malých porodnic. Několik let praxe ale ukazuje, že tento krok přispěl :

· ke snížení kvality péče (díky nedostatku personálu, přepracovanosti personálu apod.)

· ke zhoršené dostupnosti porodnické péče (rodiče musejí překonat poměrně velkou vzdálenost, aby se dostali do porodnice)

· k nespokojenosti porodních asistentek, které se samostatně starají o ženy s normálně probíhajícím porodem a lékaře volají pouze v případě komplikace. Vzhledem ke zvýšení počtu porodů na ošetřovatelskou jednotku má porodní asistentka méně času, který by mohla věnovat rodičce

· k nespokojenosti rodičů, kteří nejen že musí jezdit do velmi vzdálené porodnice, ale také na vlastní kůži zažívají přepracovanost porodnického personálu.

Je třeba si položit otázku, zda je moudré učinit stejnou chybu nebo zda najít moudřejší způsob jak řešit ekonomické problémy zdravotnické péče v České republice.

"Gynekologicko-porodnická klinika v rámci pokračující rekonstrukce porodnického oddělení počítá s vytvořením porodních pokojů. V rámci tohoto projektu budou 1-2 pokoje vyčleněny pro vedení fyziologických porodů porodními asistentkami. Tyto porody povedou porodní asistentky kliniky, které známe a kterým důvěřujeme, a jejichž odborné znalosti garantují bezpečí pro matku a plod. Lékař kliniky bude takový provoz zabezpečovat svojí přítomností 24 hodin denně."

Tento způsob se neosvědčil. Praktickým důkazem je Centrum aktivního porodu na Bulovce. Porodní asistentky z kliniky jsou jistě odborně na výši. O tom není pochyb. jejich způsob práce a přístup k rodičkám ale vyhovuje nemocničnímu (klinickému) prostředí. Dokážou skvěle zacházet s přístroji i aplikovat nejrůznější formy léků. Dokáží asistovat lékaři při různých vyšetřeních. Znají nejrůznější formy zásahů do porodního procesu. Podpora aktivity ženy, uznání jejích přání, pocitů či stesků, podpora normálního přirozeného porodního procesu ale není na klinice prioritou. Jen málokterá porodní asistentka z kliniky to dokáže.

"Vámi definovaný termín "primární a sekundární porodnická péče" není zcela přesný, a navíc jej naše ani zahraniční odborná literatura nezná."

Výraz "primární porodnická péče" jako takový představuje porodnickou péči v rámci primární zdravotnické péče. Obrazně řečeno je jakousi její podmnožinou. Pochází ze zemí, kde je důraz kladen nejen na kvalitu zdravotnické péče, ale také na její finanční efektivitu. V těchto zemích (např. Holandsko) jsou stanoveny jasné hranice a přesná pravidla pro oddělení primární péče a sekundární péče. V Holandsku existuje Institut pro výzkum v primární porodnické péči.Poskytovatelé primární porodnické péče, např. porodní asistentky nebo praktičtí lékaři, mohou vést pouze takové porody, které probíhají bez komplikací. Pokud se nějaká komplikace vyskytne, vyžádají si konzultaci specialisty (gynekologa-porodníka, který poskytuje specializovanou, sekundární péči) a je-li třeba, převedou rodící ženu do jeho péče.

Rozvojem primární péče se zabýval např.projekt nazvaný "Rozvoj primární péče", v jehož pracovním týmu byli i pracovníci ministerstva zdravotnictví a jehož závěrečná zpráva byla publikována v dubnu 1997. Z úvodu této závěrečné zprávy cituji: "Cílem předkládaného návrhu je ukázat na základě kritického zvážení příčin potíží ve zdravotnictví a jejich tendencí, že posílení úlohy a zkvalitnění primární péče může vést k racionalizaci celého zdravotnictví jak z pohledu občana, tak z hlediska ekonomického."

Přesto naše zdravotnictví zavírá před rozvojem primární porodnické péče oči a vyhýbá se tak možnosti poskytování vysoce kvalitní a ekonomicky efektivní péče.

"Bohužel naše porodní asistentky nemají vzdělání na úrovni srovnatelné s porodními asistentkami zemí EU a nejsou ani právními předpisy vybaveny odpovědností, při které by důsledky za komplikace či případné neúspěchy nesly samy. Z tohoto důvodu nelze souhlasit s tím, aby porodní asistentky, členky občanského sdružení CAP, jakýmkoli způsobem zasahovaly do vedení porodu. Nicméně neodmítáme spolupráci terénních porodních asistentek, které již některé rodičky u nás při porodu doprovází v případě, že si to rodička sama přeje."

Tento argument obsahuje hned několik rozporů najednou. Těžko by souhlasili tvůrci osnov pro studium pro diplomované porodní asistentky, že jejich práce je nekvalitní, že škola vybavila studentky nedostatečnými znalostmi a podobně.

Pravdou je, že vzhledem k praktické neexistenci primární porodnické péče (v plné šíři) v České republice, chybí porodním asistentkám v České republice praktická zkušenost s vedením porodů mimo nemocnici, což je nedílnou součástí vzdělávacího systému ve většině členských států EU. Je nezbytně nutné, aby ty porodní asistentky, které se této oblasti činnosti budou chtít věnovat, doplnily své znalosti a zkušenosti samostudiem (a to do doby, než se tato oblast činnosti porodní asistentky stane normální součástí vzdělávacího programu porodních asistentek), např. odborné literatury, účastí na konferencích, prostřednictvím zahraničních stáží.

Zaměříme-li se na porodní asistentky jakkoli spojené s Centrem aktivního porodu, lze říci, že se takovému studiu věnovaly a stále věnují.

Ať již dnešní porodní asistentky nebo dřívější ženské sestry prošly vzdělávacím systémem, jehož základní osnovy se markantně nezměnily. Legislativní norma upravující činnost porodní asistentky, ať již tato pracuje v terénu nebo v nemocnici, hovoří mimo jiné o tom, že porodní asistentka je vzdělána k samostatnému vedení normálního porodu hlavičkou. Z výše předloženého argumentu tedy nevysvítá logická souvislost mezi preferováním nebo zavrhováním "různých druhů" porodních asistentek.


Proč nemůže být porodnice totéž co porodní dům nebo samostatně stojící porodní centrum


Mezi porodnicí a porodním domem (nebo samostatně stojícím porodním centrem) je rozdíl doslova od samého základu. Obrazně bychom tuto situaci mohli přirovnat k továrně na boty (nebo cokoli) a malou rukodělnou dílnou. Továrna je určena pro velkovýrobu. Má velkou produkci, ale na detaily příliš nehledí. Mezi výrobky je dosti těch nepovedených, ale jejich množství se ztratí mezi tím množstvím povedených. Malá rukodělná dílna se počtem výrobků nikdy nevyrovná továrně, ale co výrobek - to originál - malé umělecké dílo.

V porodnici je odvedena spousta porodů. Občas se nějaký nevyvede, tj. rodiče nejsou spokojeni s péčí, která jim byla dodána a celkový dojem klesá. Nic na tom nemění fakt, že výsledkem byla živá matka a živé dítě. V porodním domě je každý porod tím originálním, do detailů propracovaným výrobkem - malým uměleckým dílem, na jehož tvorbě se podílejí sami rodiče.

Lékař je svým posláním a vzděláním člověk, jehož úkolem je léčit to, co se z normálního zvrtlo v chorobné. Svými zásahy by měl zjednat nápravu.

Porodní asistentka je svým posláním a vzděláním předurčena proto, aby svou činností utužila to, co na porodním procesu je zdravé a normální a aby ten stav zdraví svou činností podpořila.

Porod sám o sobě není nemoc a zdravá rodící žena potřebuje především podporu a ošetřovatelskou péči. Většina porodů by probíhala normálně, fyziologicky, kdyby se do porodního procesu nezasahovalo. Přesto, z poměrného hlediska vzato, je v porodnicích větší procento lékařů než porodních asistentek.

A protože je nepřijatelné, aby lékaři v porodnicích jen tak seděli a čekali až se něco pokazí, až se normální porodní proces změní v patologický, rozvinuli řadu rutinních postupů, které je "opravňují" zasahovat i do normálního porodního procesu. Většina zásahů ale vyvolá reakci organismu, která vyžaduje další zásah a tak dále. Ve finále je pak jednoduché vyvolat dojem, že je porod bez lékaře nemyslitelný.

Postoj a práce porodní asistentky v nemocnici a v porodním domě se značně liší.

V porodnici (nemocnici) se zaměřuje na péči poskytovanou v patologických stavech. Soustřeďuje se na správné použití techniky ordinované lékařem, správnou aplikaci léků ordinovaných lékařem, na postupy předepsané nemocničními protokoly, zahrnujícími mimo jiné, také oddělení matky a dítěte na (delší či kratší dobu) po porodu. Žádoucí výsledek: zachování všech předepsaných postupů a fyzicky zdravá matka a fyzicky zdravý novorozenec.

V porodním domě se zaměřuje na vytvoření intimní, rodinné atmosféry, která navozuje pocit klidu, pohody, jistoty, že je vše tak, jak má být. Pozorováním, nasloucháním a rozhovorem hlídá dobrý stav matky a dítěte. Soustřeďuje se na podporu rodiny během porodního procesu a trpělivým přístupem dává prostor jeho normálnímu průběhu. Zdravá matka a zdravé dítě nejsou nikdy odděleni. Žádoucí výsledek: po všech stránkách (fyzické i psychické) zdravá matka a dítě, spokojená rodina.

Většina zdravotníků v české republice neviděla normální porodní proces. Znají ten typický - nemocniční. V tomto smyslu pak také informují veřejnost, především nastávající matky.


Rozdíl mezi "normálním" nekomplikovaným porodem v porodnici a normálním nekomplikovaným porodem v porodním domě


„Normální“ nekomplikovaný porod v porodnici

Normální nekomplikovaný porod v porodním domě

Počátek stahů, příjezd do porodnice

a) příjem

· ctg, TK, moč

· sepsání porodopisu

· vyšetření lékařem, ordinace zásahů

· příprava

b) odjezd zpět domů

Počátek stahů, telefonický kontakt matka + PA

a) příjezd PA k rodičce

· poslech OP, TK, moč

· vyšetření porodní asistentkou

· diskuse o dalším postupu

b) opětný telefonát po domluvené době

Příprava

Běžný režim života, poslech OP

I.Doba porodní

Umístění matky na čekacím pokoji (hekárně)

· oddělení od rodiny a vlastního prostředí, nutnost přijmout režim porodnice

· aplikace léků dle ordinace lékaře

· často velmi časné protržení vaku blan

· pravidelná kontrola OP, TK

· pravidelná vnitřní vyšetření

· pravidelný CTG záznam

· střídání personálu (i vyšetřujících), minimální soukromí

· často aplikace farmakologických prostředků tišení bolesti

· často zákaz jídla, mnohdy i pití

· pohyb omezen prostorem čekacího pokoje, možnostmi porodnice a použitou medikací (Dolsin!, EDA)

· porodní asistentka pečuje o více žen, její pozornost je rozptýlena (mezi více žen a pokyny lékaře)

· ke konci I. DP přemístění na porodnické lůžko (v lepším případě do jeho těsné blízkosti)

I. Doba porodní

Běžný režim života, porodní asistentka přítomna u rodičky

· volný pohyb po vlastním bytě, možnost pohybu venku

· využívání přirozených prostředků tlumení bolesti

· pravidelná kontrola OP poslechem, TK

· dle pozorování a rozhovoru s rodičkou – vnitřní vyšetření pro potvrzení postupu porodu

· přijímání jídla a nápojů dle potřeby

· umělé protržení vaku blan podle individuální situace a postupu porodu, ne však před brankou otevřenou na 6-7 cm

· péči poskytuje jedna PA ( v ideálním případě má k ruce dulu nebo svou asistentku – není nezbytné). Její veškerá pozornost se soustřeďuje na jednu konkrétní rodičku a její podporu.

· podle postupu porodu přejezd do porodního domu

II. Doba porodní

· často upoutání na lůžko (přikázaný pobyt na lůžku)

· „řízené“ tlačení (s použitím příkazů a často medikace – infuze s Oxytocinem)

· pravidelná kontrola OP, často pomocí vnějšího nebo i vnitřního CTG, TK

· častá přítomnost více „cizích lidí“ – medici, studentky, mladí lékaři na praxi

· častý větší počet vyšetřujících

· partnerova úloha silně potlačena

· vlastní aktivita matky silně potlačena

II. Doba porodní

· volný pohyb po porodní místnosti

· pravidelná kontrola OP poslechem, TK

· matka je podporována ve vlastní aktivitě, aby si našla pro ni nejvýhodnější pozici pro tlačení

· matka tlačí podle vlastních pocitů a potřeby

· důraz na klid a soukromí

· přítomnost 1medika nebo žákyně po souhlasu matky a jejího partnera

· péči poskytuje pouze 1 porodní asistentka

· partner povzbuzován k aktivní pomoci ženě (pomoc při zaujetí pozice při tlačení, společné dýchání apod.)

Vlastní porod

· většinou v poloze na zádech

· vždy řízené tlačení

· partner vždy pasivní

· vždy se používá silné světlo

· hlučné prostředí

· účastní se spousta „cizích“ lidí (medici, studentky PA apod.) i bez souhlasu matky

Vlastní porod

· matka hledá pozici pro tlačení, dokud neobjeví tu pravou

· tlačení podle potřeby a pocitu

· partner aktivně pomáhá matce zaujmout vybranou pozici

· světlo podle preference matky (většinou tlumené)

· klidné prostředí, tlumené hlasy

· soukromí, přítomni jen blízcí

Po porodu

a) dítě odnese pediatr, prohlédne, teprve potom je přineseno matce

b) dítě je položeno matce na hrudník, ale po chvilce odneseno pediatrem

· přiložení proběhne většinou jen jednou

· dítě zůstává s matkou jen v některých porodnicích

· matka je po porodu upoutána na lůžko, leží

· za dvě hodiny po porodu se vyprazdňuje na míse nebo je cévkována

· ležící je převezena na oddělení šestinedělí

· vstává většinou až po šesti hodinách po porodu

· dítě je často odneseno na novorozenecké oddělení

Po porodu

Dítě a matka nejsou rozděleni

Podle možností a stavu dítěte provede pediatr prohlídku novorozence v době pobytu v porodním domě nebo následně v domácím prostředí matky

· dítě je přikládáno opakovaně

· ihned po porodu se jde matka osprchovat

· frekvence vyprazdňování močového měchýře je sledována, vyprazdňování probíhá na toaletě, případně ve sprše

· matka odchází nejdéle za 24 hodin po porodu domů

· po porodu není pohyb matky omezován (nemusí ležet, podle potřeby a schopnosti se může volně pohybovat)

· zdravé dítě a zdravá matka nejsou oddělováni

První dny šestinedělí

· pobyt na oddělení šestinedělí

· jsou platná omezení podle zvyklosti a režimu dané porodnice (omezení návštěv, rozdělení rodiny)

První dny šestinedělí

· pobyt ve vlastním domácím prostředí matky

· pravidelné návštěvy porodní asistentky v domácím prostředí matky (kontrola zdravotního stavu matky a dítěte, pomoc s kojením atd.)

· návštěva dětského lékaře v domácím prostředí matky

Výše zmíněný přehled odlišností by měl posloužit k pochopení faktu, že porodnice prostě jen tak v porodní domy nelze.

Práce porodní asistentky na klasickém porodním sále se natolik liší od práce porodní asistentky v porodním domě, že lze jen těžko předpokládat, že by se na jednom porodním sále mohla porodní asistentka k některým maminkám chovat "jako v porodním domě" a k jiným, které by o svém porodu měly jinou představu, zase jako na "operačním sále".

Názory k článku (63 názorů)
A co matky, které by rády porodní dům? Radka, dva kluci 2.1.2002 20:28
Demokracia Reni, jedna dcera 2.1.2002 23:0
Proč nedat maminkám možnost výběru Simča, dcery *1988 a 1997 3.1.2002 12:4
*Re: Proč nedat maminkám možnost výběru Adéla 3.1.2002 22:12
porod helena duskova, dcera 3 roky 3.1.2002 14:26
*Re: porod v Motole Iva29 3.1.2002 20:41
*Re: porod Danka 13.1.2002 1:14
*Re: porod v Motole tangerine2 11.11.2002 13:55
Když se chce... Jolma 3.1.2002 20:9
Argumenty proti porodním domům Marcela, Vanda 2,5 roku 4.1.2002 11:31
V továrně už nechci rodit! Štěpánka+Tom11/00+Maty07/03 5.1.2002 10:58
*Re: V továrně už nechci rodit! Zdeneke 5.1.2002 13:39
*Re: V továrně už nechci rodit! Radka 5.1.2002 21:5
A co my? Žaba (Darek, Alan a Dora) 8.1.2002 20:44
*Re: A co my? Sylvie 8.1.2002 21:32
*Re: A co my? If & 3♥ 11.1.2002 15:12
**Re: A co my? Soňa 11.1.2002 20:43
Proč zase jen Praha? DáMa 9.1.2002 18:24
O porodních asistentkách ve Zdravotnický... Sylvie 11.1.2002 22:34
*Re: O porodních asistentkách ve Zdravo... Sylvie 12.1.2002 12:3
**Re: O porodních asistentkách ve Zdra... Pavlína, syn 12.1.2002 14:29
**Re: O porodních asistentkách ve Zdra... Pavlína, syn 12.1.2002 14:31
**Re: O porodních asistentkách ve Zdra... Žaba (Darek, Alan a Dora) 19.1.2002 15:23
***Re: O porodnich asistentkach ve Zd... Lida, 2 deti 21.1.2002 23:42
****Re: O porodnich asistentkach ve ... Martina 22.1.2002 9:47
***Re: O porodních asistentkách ve Zd... Anezka 25.1.2002 11:3
****Re: O porodních asistentkách ve ... Martina 25.1.2002 15:33
*****Re: O porodních asistentkách v... Zdeneke 27.1.2002 15:24
Muži porodníci Daniela 13.1.2002 1:50
*Re: Muži porodníci Milena, holčička 13.1.2002 17:4
**Re: Muži porodníci a poloha vleže Jana, dva synové 13.1.2002 20:9
***Poloha vleže na zádech Žaba (Darek, Alan a Dora) 17.1.2002 21:47
****Re: Poloha vleže na zádech Alice 18.1.2002 0:9
*****Porody - dokument na ČT Milena, holčička 18.1.2002 9:10
****Re: Poloha vleže na zádech Zuzana, 1 dcéra 18.1.2002 16:5
*****Re: Poloha vleže na zádech Miška, 3 děti 18.1.2002 17:39
******Re: Poloha vleže na zádech Zdeneke 18.1.2002 19:43
*******Re: Poloha vleže na zádech Sylvie 18.1.2002 20:30
*******Jóga a cvičení na balónech... Zdeneke 18.1.2002 20:35
*******Re: Poloha vleže na zádech Ladia, 2 děti (15+11) 18.1.2002 21:20
*******Re: Poloha vleže na zádech Žaba (Darek, Alan a Dora) 18.1.2002 23:38
*****Re: Poloha vleže na zádech Žaba (Darek, Alan a Dora) 18.1.2002 23:23
******Re: Poloha vleže na zádech Miška, 3 děti 19.1.2002 8:45
*******Re: Poloha vleže na zádech Jana 19.1.2002 9:55
********Re: Poloha vleže na záde... Jana, dva synové 20.1.2002 10:18
*********Re: Poloha vleže na zá... Lenka 20.1.2002 11:14
**********Re: Poloha vleže na ... L 3.1.2003 15:38
Kdy se konečně něco změní? Petra, syn Kryštof - téměř rok 27.1.2002 15:10
Argumenty proti porodním domům Dita Bartůšková 30.1.2002 20:0
*Re: Argumenty proti porodním domům Sylvie 9.2.2002 0:35
POROD DOMA JE RIZIKO  14.1.2004 16:39
*Re: POROD DOMA JE RIZIKO Sosan 14.1.2004 16:59
**Re: POROD DOMA JE RIZIKO Sylva 14.1.2004 17:41
**Re: POROD ZKRÁTKA RIZIKO JE Sylvie 14.1.2004 18:46
dotaz Corra 15.1.2004 8:16
*Re: dotaz Sylvie 15.1.2004 10:22
**Re: dotaz Corra 15.1.2004 11:10
***Re: dotaz Corra 15.1.2004 11:11
***Re: dotaz Sylvie 15.1.2004 15:5
****Re: dotaz Corra 15.1.2004 19:37
*****Re: dotaz Sylva 15.1.2004 19:58
*****Re: dotaz Sylvie 15.1.2004 20:35
Argument proti porodnici Mirka 29.7.2004 16:45




Článek se vztahuje k období asi

Vyhledávání článků podle věku

Seriály

Vývojové tabulky

Těhotenství

Dítě


Zajimavé odkazy:
Předporodní kurzy   |   Najděte rýmy na slovo a napište báseň.