Koktavost postihuje kolem 4 % dětí a 1 % procento dospělých.
Velká většina z nich vnímá poruchu řeči jako svůj společenský handicap. Mnozí se vyhýbají konverzaci, dokonce rezignují na vyšší vzdělání, strach z komunikace může vyvrcholit sociální fobií.
Vývojová koktavost se obvykle objevuje u dětí kolem třetího roku věku, 50-80 % z nich normalizuje svoji řeč většinou před pubertou. Koktavost tedy u řady postižených vymizí, ovšem spoléhat se na to, že k tomu může dojít bez léčby je problematické. Už proto, že existuje několik forem koktavosti a vliv komunikačních obtíží na psychiku jedince je individuální. Proto je v léčbě důležitý komplexní přístup.
Zásadním znakem koktavosti je dysfluence, tedy nespojitost v mluvené řeči. Pauzy se samozřejmě vyskytují i v běžné mluvě (pro vznik vjemu pauzy se uvádí mez 200 milisekund), typické jsou i pro některé další poruchy řeči různého původu. U koktavosti je frekvence výskytu pauz vyšší než v běžném řečovém projevu. Příčinou může být nadměrná námaha či spazmy artikulačního aparátu. Objevuje se opakování a/nebo prodlužování, jež se dostaví i v místech, kde nenese komunikační význam (v promluvě se pomlky obvykle užívají ke zdůraznění). Pauzy rovněž trvají déle, než jsme zvyklí.
U balbutiků se setkáváme se třemi základními formami vnějších příznaků. U tonické formy dochází při uzavřené hlasové štěrbině ke zvýšenému fonačnímu tlaku, vzniká „řečový blok“, tzv. nefonační spasmus. Typické pro něj bývá nehospodárné dýchání.
Klonická forma s sebou nese nepotlačitelné opakování slabik - nejčastěji umístěných na začátku, u těžších forem i uprostřed slova, repetice může být mnohonásobná. Čistá klonická forma bez známek zvýšeného napětí artikulačních svalů je spíše vzácná, častěji se vyskytuje tonoklonická forma, kdy opakování slabik předchází zvýšené nefonační napětí nebo exploze.
Zmíněné vnější příznaky se dotýkají vnitřních psychických pochodů, prožívání souvisejícího s potížemi při řeči. Nepříjemné zážitky při komunikaci vedou ke zvýšené psychické tenzi, již mohou doprovázet tělesné projevy úzkosti. Celý proces odstartuje například výsměch ve třídě či jiný emocionálně silný negativní zážitek spjatý s vlastní řečovou produkcí. Pak zpravidla následuje rozvoj vyhýbavého chování - koktavý jedinec se komunikaci vyhýbá. To vede zdánlivě ke zklidnění, ale jen proto, že se obávaným komunikačním situacím úspěšně vyhne. K rozvoji potřebných komunikačních dovedností však nedochází. V podstatě se mění život a očekávání takového člověka. Setkali jsme se s řadou klientů, kteří nedosáhli svých možností ve vzdělání nebo na vyšší vzdělání úplně rezignovali. U některých klientů s koktavostí se plně rozvine sociální fobie dle diagnostických kritérií MKN 10 či DSM IV.
Počet terapeutických přístupů je značný, v průběhu druhé poloviny minulého století se vydělily dvě základní skupiny: FS - fluency shaping a SM - stuttering management.
Spočívá ve snaze navodit plynulost řeči pomocí technik, které dovedou předejít projevům dysfluence. Patří sem prolongovaná řeč (prolonged speech), jejíž nácvik vyžaduje zvládnutí řady kroků, k nimž patří například měkký hlasový začátek.
Výhodou je skutečně schopnost navodit fluentní řeč. Nicméně k častým výtkám patří, že výsledkem bývá monotónní, „denaturalizovaná“, jakoby robotická řeč.
FS je vysoce strukturovaná, nevyžaduje tolik vhledu a klinickou citlivost. Pracuje se specifi ckými návody typu „co a kdy udělat“. Je věnováno méně pozornosti úzkosti a vyhýbavému chování, klient není tolik konfrontován se svými obavami z komunikace. Za úspěch léčby se považuje kontrolovaná či spontánní plynulost. Klient se učí plynulé řeči v postupných krocích, nejdříve v klinické, poté v reálné situaci (používá se práce se snížením tempa řeči, pečlivým sledováním řeči, pozornost je věnována snadnému hlasovému začátku). Plynulost v mluveném projevu je udržována cvikem. Pokud dojde k selhání, opakuje se nácvik v předcházejícím stupni obtížnosti. Jen částečná pozornost je věnována všeobecným komunikačním dovednostem.
Pomocí nahrávek lze v rámci této skupiny terapií jednoduše sledovat provedení nácviků a pokrok v plynulosti a rychlosti mluvy. Ovšem v případech, kdy je sice četnost dysfluencí nižší, ale jedinec má výraznější psychické bloky, je sledování úspěchu méně validní.
Tento typ terapie je vhodný pro klienty, kteří při komunikaci netrpí projevy silných negativních emocí. Vyhovuje lidem, kteří bývají hovorní a jejichž koktání začíná spíše repeticemi.
Připouští spíše než úplné vymizení dysfluence situaci, kdy je zmírněno nepříjemné úsilí v řečovém projevu. Tedy možnost zakoktávat se, ale s redukcí strachu a rozpaků. Pozornost je tedy věnována obavám hovořit a vyhýbavému chování. Klient se učí užívat pro navození plynulosti řeči různé techniky. Za úspěch se považuje spontánní a kontrolovaná fluence i akceptovatelné koktání. Plynulost řeči je udržována především pomocí snížené úzkostnosti a zvládání vyhýbavého chování. Pozornost věnovaná obecným komunikačním dovednostem je považována spíše za podřadnou. SM se nezabývá příliš daty, která se týkají pokroku klienta - v podstatě proto, že měření postojů a zjišťování kvalitativních údajů o změně je u koktání obtížné.
Pro terapie ze skupiny SM se hodí klienti, kteří svým koktáním výrazněji emočně trpí. Zpravidla vnímají, že pro okolí není jejich koktání plně akceptovatelné a cítí se kvůli němu omezení ve svých činnostech. Právě u této skupiny osob je časté vyhýbavé chování.
Každopádně pokud se u koktajícího jedince objeví sociálně fobické problémy, je nutné řešit je souběžně. Důkazem jejich přítomnosti je například známý fenomén, kdy v ambulanci dosažená plynulá řeč není zcela přenositelná do reálných situací. V těchto případech je zapotřebí pracovat i s myšlením klienta. Motivačně pozitivním příkladem je tzv. Démosthenův komplex. Jak známo, Démosthenés, slavný antický řečník, v mládí koktal a překonáním své vady dosáhl úspěchu.
Úsudky typu „za všechny moje neúspěchy může právě moje koktavost“, jsou chybné. V této situaci je už místo pro psychoterapeutické řešení potíží.
A pokud sociálně fobické problémy dosahují takových rozměrů, že znesnadňují běžný život (postižený není schopen se domluvit na úřadech, nakupovat, telefonovat…), je namístě psychiatrická léčba pomocí moderních nenávykových medikamentů proti úzkosti. Se snížením napětí poté pozorujeme i zlepšení plynulosti řeči.
Autor je psychiatr a psycholog, působí na Soukromé klinice LOGO s.r.o.
Skok