A teď natočíme monitor!

Lékaři říkají: Bez monitoru nevíme, jak se dítěti v bříšku daří. Dobrý úmysl. Jenže někdy to vede ke zbytečným císařským řezům nebo k použití kleští. To když monitor ukáže problém, ač žádný není.

Monitorování srdíčka dítěte a současně děložní aktivity je v Česku velmi rozšířené, vzniká proto dojem, že jde o spolehlivou a stoprocentní metodu. Většina lékařů nedá na monitory dopustit, i když jejich použití je ve skutečnosti často sporné.

„Vyšetření ukázalo, že dítěti se vede špatně, má málo kyslíku, musíme urychleně provést císařský řez,“ takové prohlášení přirozeně vystraší každou rodící ženu, a tak se bez zaváhání podvolí skalpelu.

Na nedostatek kyslíku lékař pomyslí, když monitor ukáže přechodné snížení srdečního tepu miminka. Pokles tepové frekvence je přitom normální, pokud se objeví v průběhu děložní kontrakce nebo při průchodu miminka porodními cestami. Příčinou je tlak okolních tkání na hlavičku, ale dítě není ohroženo nedostatkem kyslíku. Lékaři by však měli zpozornět, pokud tep klesne mimo kontrakci. V tom případě může opravdu dojít k problémům s kyslíkem v důsledku stlačení pupečníku nebo horšího vyživování plodu placentou.

Jak je vidět, správně analyzovat hodnoty natočené monitorem není vůbec jednoduché a vyžaduje to opravdu zkušeného odborníka.

Mnoho zdravotníků v této situaci raději preventivně zvolí operační zákrok. Vede je k tomu především strach a nejistota. Vždyť - co kdyby. Když se pak po lékařském zásahu narodí zdravé dítě, maminka doktorům děkuje, že je zachránili. Miminku však ve skutečnosti nikdy nic nebylo a mohlo přijít na svět přirozenou cestou.

Není přehnané tvrzení, že masivní rozšíření monitorů a jejich špatná interpretace má přímou souvislost s nekontrolovatelným růstem císařských řezů v posledních dvaceti letech. Dokonce to zaznělo i na 8. světovém kongresu fetální medicíny před dvěma lety ve Slovinsku. Kardiotokografie (CTG) navíc podle některých výzkumů vůbec nevedla k zamýšleným cílům: předejít vážnému poškození dítěte (úmrtí, dětská mozková obrna) v důsledku nedostatku kyslíku. Počet případů dětské mozkové obrny neklesl ani po zavedení monitorů.

Co je hypoxie plodu?

Stav, kdy buňky, tkáně nebo orgány nemají dostatek kyslíku. U nenarozeného dítěte se hypoxie projevuje snížením počtu úderů srdce za minutu, což zaznamená právě monitor. Na hypoxii je nejcitlivější mozek, může pak vzniknout dětská mozková obrna, která se projevuje motorickými obtížemi, poruchou řeči, ale v různé míře postihuje i inteligenci. Nedostatek kyslíku v nejtěžších případech způsobuje smrt. „Zabránění vzniku hypoxie či její včasná diagnostika patří ke stěžejním úkolům porodnického týmu. Kardiotokografie je metodou velmi senzitivní, ale často také poskytuje falešně pozitivní informaci, tedy signalizuje příznaky hypoxie i v případě, kdy se plod stále ještě nachází v podmínkách dobrého zásobení kyslíkem. Takový falešný poplach pak vede ke zbytečné porodnické intervenci a často ke zbytečnému operačnímu řešení. Proto se snažíme diagnostiku hypoxie plodu v průběhu porodu upřesnit ještě jinými, novými a specifičtějšími metodami,“ popsal MUDr. Petr Velebil, CSc., lékař z pražského Ústavu pro péči o matku a dítě.

„Patří sem měření nasycení tkání plodu kyslíkem v průběhu porodu. Jde o takzvanou pulzní intrapartální oxymetrii (přístroj se připevní na hlavičku nenarozeného dítěte - pozn. red.). Metodu ale nelze použít vždy a má svá technická omezení. Jejím smyslem je potvrdit či vyloučit nedostatek kyslíku při nenormálním kardiotokografickém záznamu.

Druhá metoda, takzvaná ST analýza, spočívá v počítačové analýze EKG rodícího se miminka, neboť je známo, že srdeční sval je velmi citlivý na hypoxii. Nicméně ani tuto metodu nelze použít bez kardiotokografického záznamu,“ říká doktor Velebil. Ani jedna, ani druhá metoda se ale v Česku v současnosti příliš nepoužívají, ST analýza jen na velkých pracovištích.

Kdy má monitorování smysl

Monitory samozřejmě nelze jen tak odsoudit, mají svůj význam. Před porodem slouží k zjišťování, v jaké kondici miminko je. Těhotným ženám se monitor natáčí obvykle od 36. týdne těhotenství, nejdříve jednou týdně, na samém konci těhotenství a po překročení termínu porodu i častěji. Pro gynekologa je důležitá informace, zda dítě na svůj vlastní pohyb reaguje zvýšením tepové frekvence.

Pokud ano, blížící se porod by mělo dobře zvládnout. Lékař také sleduje, zda už žena má děložní kontrakce.

Deset dnů po překročení termínu se dělá takzvaný oxytocinový zátěžový test. Žena dostane umělý hormon oxytocin, který vyvolá několik děložních kontrakcí. Podle monitoru se pak usuzuje, jak bude dítě na kontrakce reagovat během skutečného porodu, zda má kapacitu je zvládnout.

Během porodu se obvykle každé dvě hodiny točí půlhodinový záznam. Nevýhodou je ještě stále běžné upoutání ženy na lůžko, jen moderní přístroje umožňují pohyb. Podle gynekologa a porodníka MUDr. Michala Kouckého z pražské porodnice U Apolináře má dvouhodinový interval smysl: „Světová zdravotnická organizace definuje, že je-li monitor fyziologický (tedy v pořádku), pak lze v následujících dvou hodinách očekávat dobrý stav plodu s výjimkou předčasného odlučování placenty nebo výhřezu pupečníku.“ Pravidelné sledování monitorem považuje i přes jeho nedostatky za nutné: „Bez něj nejsme schopni zajistit dostatečnou bezpečnost pro matku a dítě.“

S častějším, někdy i nepřetržitým monitorováním, se setkají ženy, které mají epidurální analgezii, nebo jim do žíly teče oxytocin na posílení děložních stahů. Tyto případy mohou vést ke kyslíkové tísni plodu.

Některá zdravotnická zařízení používají monitor i během celé druhé doby porodní, tedy během tlačení, což může rodičku negativně psychicky ovlivnit. „Není ale nezbytně nutné dítě natáčet, pokud je porod nekomplikovaný a dosud byly monitory v pořádku,“ namítá doktor Koucký.

Nestačí obyčejné poslechnutí?

Monitor versus poslech ozev plodu prostřednictvím stetoskopu nebo malého ručního ultrazvukového přístroje, které ve své praxi používají hlavně soukromé porodní asistentky vedoucí domácí porody. Nestačily by tyto přístroje i v porodnicích? Michal Koucký tvrdí, že ne, a uvádí jeden příklad: „I normální srdeční frekvence může signalizovat takzvaný preterminální stav plodu, který je předobrazem úmrtí dítěte, což na monitoru vidíme. Zatímco porodní asistentka stále slyší normální frekvenci ozev plodu. V těle za něj ještě pracuje matka, ale jakmile se odstřihne od pupečníku, je v podstatě mrtvé.“

Velkou kritičkou používání monitorů a zároveň zastánkyní obyčejného poslechu je porodní instruktorka a dula Henci Goer, autorka kultovní knihy Průvodce přemýšlivé ženy na cestě k lepšímu porodu: „Přístroje ne vždy fungují tak, jak mají. Elektronika, kterou je fetální monitor vybaven, někdy může údaje o srdeční frekvenci dítěte zdvojnásobit, nebo naopak půlit. Někdy se stává, že monitor místo pulsu plodu zachytí srdeční ozvy matky, což pak může vést k mylné diagnóze abnormálně pomalého srdečního rytmu.“

Staly se i případy, kdy byl monitor špatně zapojen a nehlásil žádné údaje, lékaři to pak vyhodnotili jako krizovou situaci a zasáhli.

Podobně jako u jiných porodnických praktik platí, že žena může monitorování odmítnout a není povinna je podstupovat.

Lékaři je nicméně stále doporučují jako zlatý standard péče o matku a dítě. „V situaci, kdy není jasná příčina problému, je lepší rychle porodit zdravé dítě, než čekat a porodit dítě postižené hypoxií.

Pokud reagujeme na nenormální kardiotokografický záznam, můžeme způsobit předčasnou nebo i zbytečnou intervenci. Na druhou stranu neprošvihneme stav, který by mohl vést k hypoxickému poškození dítěte,“ uzavírá Petr Velebil.