Psychodiagnostika dětí a dospívajících

M. Svoboda (ed.), D. Krejčířová, M.Vágnerová


3 Poruchy řeči
(D. Krejčířová)

Poruchy řeči bývají děleny na vývojové a získané, v obou případech mohou být narušeny různé aspekty řeči: porozumění, artikulace či motorická realizace řečového aktu, plynulost, prozódie (intonace apod.), pragmatika (užití řeči). Zde uvedeme nejčastější samostatné syndromy. Poruchy řeči v rámci jiných syndromů (např. v rámci pervazivních vývojových poruch) jsou popsány jinde.

3.1 Vývojové poruchy řeči

Jsou uváděny celkem asi u 2% dětí. V předškolním věku – jsou-li započítány i poruchy lehčího stupně – dosahuje prevalence až 19%. Všechny vývojové poruchy řeči jsou podstatně častější u chlapců (poměr chlapců ku dívkám je asi 3:1).

Vývojová dysfázie (afázie) jako porucha osvojování mluvené řeči je nejčastější vývojovou poruchou vyšších psychických funkcí v časném období. Většinou nejde o úplné chybění řeči, ale její vývoj je závažně opožděn a v některých aspektech řeči pozorujeme kvalitativní odchylky. Opoždění řeči přitom není vysvětlitelné poruchou sluchu, mentální retardací, pohybovým postižením ani deprivačními či jinými nepříznivými vlivy prostředí.
V normální vývoji řeči se první slůvko objevuje v průměru kolem 8.měsíce věku, v jednom roce mají děti obvykle kolem 6 slůvek, v 18měsících asi 20-30 slov a začínají tvořit dvou až tříslovné kombinace. Ve 2 letech má průměrné dítě již více než 50 slov a tvoří tří- až čtyřslovné věty, ve 3 letech i delší souvětí. V časných vývojových obdobích (do 2, event. Do let) je však diagnostika vývojové dysfázie obtížná, protože individuální variabilita vývoje řeči je v normě značná a navíc existují i poměrně časté případy prostého opožděného vývoje řeči bez odchylek které se spontánně ještě v předškolním věku zcela upravují. Příčiny prostého opožděného vývoje řeči jsou dosud nejasné, existují pouze některé neprokázané hypotézy. Retardace řeči může být důsledkem:

a) opožděného zrání mozku,
b) inadekvátní řečové stimulace,
c) lehkých periferních poruch sluchu.

V případě vývojové dysfázie se řeč sice v průběhu předškolního nebo mladšího školního věku také většinou rozvine a ve školním věku již dítě nemusí být svou verbalizací nápadné, ale dysfázie trvá a projevuje se především poruchami čtení a psaní, verbální IQ je oproti neverbálnímu významně sníženo.
V MKN-10 je vývojová dysfázie dělena na poruchu expresivní a receptivní. V případě receptivní poruchy se však aktivní řeč také nikdy normálním způsobem nerozvíjí, protože řeč je vždy tvořena na základě porozumění. V DSM-IV je kromě těchto dvou poruch uváděna ještě fonologická porucha řeči: jde o poruchu rozlišování zvuků a vnímání jejich sekvencí (zejméná při rychlých přechodech řeči). U dětí pak dominují obtíže fonologického zpracování při jinak relativně normálním porozumění i neporušené schopnosti tvorby motorického aktu řeči. V důsledku fonologické poruchy je však ztížena základní analýza řečových zvuků, a vývoj řeči je proto na počátku také významně opožděn, přítomny jsou specifické odchylky artikulační (zejména záměny či přehazování hlásek apod.), ve školním věku pak prakticky vždy specifické poruchy učení.

Expresivní vývojová dysfázie (F80.1). Vývoj řeči v preverbálním období (broukání, slabičné žvatlání) obvykle nebývá ničím nápadný a první kontextuální slůvka se objevují včas, slovní zásoba se pak ale dlouho nerozšiřuje. Porozumění řeči se vyvíjí dobře. Dítě má přitom zjevně velký zájem o komunikaci a dorozumívá se gesty – často jsou děti v této neverbální komunikaci velmi obratné, takže někteří rodiče mívají dojem, že se dítě nesnaží mluvit, protože to nepotřebuje, dokáže si o vše říci beze slov. Děti se v batolecím věku většinou příliš nesnaží ani o imitaci slov, a protože bývají často do mluvení nuceny, mohou být někdy v této situaci zvýšeně negativistické. Slovní zásoba se obvykle začíná pomalu rozšiřovat až ve 3. nebo 4. roce života, zprvu je však rozvoj slovníku pomalý a slůvka často jen náznaková. V průběhu 2. roku života, kdy aktivní řeč prakticky chybí, nelze dysfázii ještě odlišit od prostého opožděného vývoje řeči, podezření na ni je možné vyslovit teprve od okamžiku, kdy se začne rozšiřovat slovní zásoba a kvalitativní odchylky se mohou projevit, event. tehdy, je-li opoždění vývoje řeči velmi těžké (dítě nepoužívá ve 2letech věku ani několik jednoduchých slůvek a ve 3 letech má méně než 10-20 slov a nezačíná tvořit jejich jednoduché kombinace). V případě opožděného vývoje řeči ve 3.roce věku většinou již začíná slovní zásoba narůstat rychleji a k akceleraci dochází kolem 3 let, kdy se řeč rychle zcela normalizuje a nevykazuje žádné kvalitativní odchylky. V tomto případě není ani zvýšené riziko poruch učení ve školním věku. Tento řečový spurt je pozorován i u dětí s expresivní dysfázií, ale dochází k němu většinou až kolem 4 let (nebo po dosažení mentální úrovně 4 let). Zprvu rychle narůstá zejména rozsah slovní zásoby a dítě bývá schopné pojmenovat velké množství věcí nebo obrázků. Překvapivě dobrá může být i schopnost verbálního usuzování a informovanost (dítě odpoví správně i na kognitivně náročné otázky, pokud je možné odpověď vyjádřit jednoslovně nebo velmi náročné otázky, pokud je možné odpověď vyjádřit jednoslovně nebo velmi stručně). Dlouho však přetrvávají problémy artikulace a gramatiky, dítě nebývá schopné delšího plynulého vyjádření. Tyto nápadnosti se někdy z větší části upraví ještě před nástupem dítěte do školy, jindy však mohou přetrvávat i v mladším školním věku (nejčastěji do 8-9 let). I tam, kde již nejsou poruchy řeči v běžné komunikaci nápadné, bývá ovšem verbální IQ nižší než neverbální a tento profil se v dalším vývoji již příliš nemění. Přitom není tolik narušen vlastní verbální úsudek, ale vyjadřování je neobratné a chudé, ve škole proto dítě většinou nedokáže dostatečně uplatnit své znalosti a schopnosti.
Vzácné nejsou ani kombinace expresivní dysfázie s lehkou mentální retardací, v tomto případě je vývojový trend obdobný, ale pomalejší (v závislosti na neverbálních schopnostech a rozvoji porozumění řeči). U dětí s těžšími stupni MR může být někdy také větší než očekávaný rozdíl mezi schopnostmi neverbálními a úrovní rozvoje řeči, ale diagnóza vývojové dysfázie již s ohledem na celkově nízkou očekávanou úroveň rozvoje řeči není oprávněna. Výskyt poruch učení (dyslexie, dysortografie) ve školním věku je významně zvýšený – jde vlastně o reziduální obraz základní poruchy řeči. Není však přítomen vždy – záleží na specifickém typu dysfázie nebo přesněji na neuropsychologickém profilu dysfunkcí, které stojí v základu poruchy řeči.

Receptivní vývojová dysfázie
I v tomto případě je první známkou poruchy nedostatečný rozvoj aktivní řeči, poruchy porozumění ve 2. a 3. roce věku ještě nemusí být nápadné, protože děti se dobře orientují neverbálně. V nejtěžších případech (verbální sluchová agnozie – slovní hluchota) se ovšem nereaktivita na řeč (a někdy i na ostatní zvuky) stává nápadnou velmi časně a prognóza je pak většinou značně nepříznivá. U receptivní vývojové dysfázie bývají kromě obtíží porozumění typické i poruchy pozornosti k verbálním podnětům při často zcela přiměřené nebo i velmi dobré pozornosti vizuální. Jindy je řeč vnímána špatně jen za rušivých podmínek
(v hlučném prostředí) nebo při rychlém toku řeči. Porucha může být v časných vývojových obdobích významně ovlivněna i vlivy prostředí – zejména hlučné prostředí s nedostatkem jasně vyčleněných pro dítě významných zvuků (tzv. baby talk apod.). Kromě vývoje aktivní řeči jsou u receptivních dysfázií přítomny i další kognitivní problémy, které jsou také důsledkem chybějícího nebo nedostatečně se rozvíjejícího porozumění: vázne často rozvoj symbolického a abstraktního myšlení, děti si těžko osvojují např. názvy barev, pojmy pro určení polohy či vztahové pojmy (velké/malý, stejný/jiný) apod. Poruchy učení ve školním věku jsou ještě častější než u čistých expresivních dysfázií.

Velmi časté jsou však dysfázie smíšené, kdy je porozumění oslabeno jen lehce a diskrepance mezi úrovní expresivní a receptivní je výrazná. Často jsou navíc u obou typů přítomny i problémy fonologické. Někdy jsou proto expresivní i receptivní dysfázie ještě dále členěny.

Řeč je funkcí nesmírně složitou, vyžaduje náročné a komplexní kódování s nutností provádět řadu paralelních a sériových operací jak na „vstupu“ (porozumění, dekódování zvuků), tak i na „výstupu“ (motorická realizace). Porucha kteréhokoli z nich vede k narušení celého řečového vývoje. Proto je namístě spíše individuální podrobný neuropsychologický rozbor, diagnostika pak spočívá v detailním popisu odchylek od normálních očekávaných vývojových sekvencí a určení podílu dílčích dysfunkcí a celkového kognitivního profilu.
Nejčastěji bývají zachycovány následující diskrepace:

a) Velký rozdíl mezi úrovní porozumění řeči a aktivním mluvením. Častěji má dítě dobré porozumění, ale vázne produkce (expresivní afázie), tato diskrepance je obvyklá i v případě prostého opožděného vývoje řeči. Vzácněji však existuje i opačný typ, kdy je lepší aktivní řeč s dobrou artikulací – jde hlavně o naučené fráze – při špatném porozumění. S tímto vývojovým vzorcem se v normě nesetkáváme nikdy.
b) Diskrepance mezi relativně dobrou slovní zásobou a špatnou srozumitelností řeči. Dítě má značné artikulační obtíže, ačkoliv orální motorika je intaktní, slova vybavuje a tvoří s úsilím, hodně si pomáhá významovými gesty. Mnohé děti často po dlouhou dobu používají jen náznaky slov nebo první slabiky slov (např. „ko“ znamená kolo, kostka, ale i koláč, koza apod.) a i tyto slabiky mohou být zkomolené.
c) Disociace mezi slovní zásobou a gramatickým vývojem. Při normálním vývoji řeči děti při určité bohatosti slovníku začínají přirozeně tvořit věty, u dětí s vývojovou dysfázií tato souvislost chybí. Děti jsou i při dobrém slovníku neschopny tvořit věty a aplikovat gramatická pravidla.
d) Diskrepance mezi slovníkem a pragmatickým užitím řeči. Za normálních okolností je řeč velmi snadno komunikačně užívána. Některé děti s vývojovou dysfázií však řeč i při dosti bohaté slovní zásobě užívají jen k označování, ale ne k běžným komunikačním účelům. Dítě neužívá slova k vyjadřování svých pocitů či přání, obtížně tvoří odpovědi na otázky apod. Potřeba komunikace je zachována a dítě komunikuje mnohdy velmi bohatou gestikulací, neverbální komunikace narušena není.
e) Diskrepance mezi verbální schopností a vybavováním slov. Dítě má nápadné obtíže ve vybavování i známých slov, často užívá opisy a zájmena (ten…, to… apod.) při jinak dobré úrovni řeči (dobré skladbě, výslovnosti), tento typ poruchy bývá označován jako„anomie“. Někdy bývá vyčleňována ještě skupina dětí, u nichž je porucha vybavování slov podmíněna deficitem verbální paměti – dítě slova nejen špatně vybavuje, ale hůř se nová slova učí a pomaleji si osvojuje i jiné verbální informace.
f) Velký rozdíl mezi zpracováním řeči a neřečových zvuků, vázne především porozumění řeči (event. až verbální anozie).
Uvedené diskrepance existují u různých typů dysfázie v různých kombinacích. Klinický obraz je tedy v mnoha ohledech podobný získané afázii dospělých.
Jako samostatný typ vývojové poruchy řeči, zcela odlišný od předchozích typů, je popisována sémanticko-pragmatická porucha řeči. Hlavním problémem dětí s touto poruchou je především narušená schopnost komunikačních signálů, dále posuny či nepřesnosti přiřazování významů slov. Tato porucha je spojena vždy se závažnými obtížemi sociální interakce, narušena bývá i komunikace neverbální, a někdy proto bývá tato porucha řazena mezi poruchy autistického spektra.
Etiologie. Obecně se předpokládá v širším slova smyslu organická (nebo biologická) etiologie vývojové dysfázie, v konkrétních případech však příčiny často zůstávají neznámé. V případech perinatálního poškození řečových center, které v dospělosti vede k afázii, se u dětí řeč rozvíjí většinou bez známek poruchy nebo s jen malými odchylkami. Řečové funkce mozku přebírá pravá (nebo pro řeč nedominantní) hemisféra. Předpokládá se proto, že příčinou vývojové dysfázie je spíše bilaterální mozková dysfunkce (s dosud neupřesněnou lokalizací). Důležitost pravé hemisféry pro řeč u dětí potvrzují i další nálezy: např. Molfese (1989) nachází velmi významný vztah mezi bilaterálními sluchovými evokovanými potenciály v novorozeneckém věku a mezi úrovní vývoje řeči ve 3 letech. Jeho výzkum současně naznačuje možnost velmi časné identifikace dětí s poruchami vývoje řeči se slibnou perspektivou jejich rehabilitace ještě v období „pro řeč kritickém“.

Zobrazovací neurologické metody nenacházejí u dětí s vývojovou dysfázií obvykle žádné větší strukturální odchylky, ale častým nálezem je chybějící normální mozková asymetrie (v normě je obvykle větší levé planum temporale). Chybějící nebo obrácená mozková asymetrie je obecně častým nálezem také u dětí s dyslexií (vztah mezi velikostí příslušných struktur a funkcí je ovšem obecně velmi složitý a v mnohém dosud nejasný). Předpokládá se, že příčinou jsou odchylky vývoje normální architektoniky mozkové kůry vzniklé v průběhu těhotenství, zejména chybějící asymetrie v důsledku abnormální migrace mozkových buněk prenatální etiologie. Významné jsou bezesporu vlivy genetické (vysoká prevalence poruchy mezi rodiči a sourozenci postižených dětí), dále se uvažují vlivy nepříznivých faktorů prenatálních (alkohol, léky, expozice olova). Také u některých chromozomálních poruch je procento specifických poruch řeči významně zvýšeno (např. M.Down, Klinefelterův syndrom – XXY, Prader-Willi syndrom – obvykle delece dlouhého raménka chromozomu 15). Vliv nepříznivých faktorů perinatálních (hypoxie, nedonošenost apod.) však empirické výzkumy poslední doby spíše vylučují (s výjimkou některých zcela výjimečných případů lézí extenzivních – viz výše uvedená kazuistika).
Zejména u dětí s receptivními dysfáziemi bývá poměrně velmi často nacházen i abnormní nález na EEG (zejména ve spánkovém záznamu) – v tomto výjimečném případě mnozí autoři doporučují léčbu antiepileptiky i tehdy, kdy dítě nemá klinické záchvaty. Tato léčba skutečně může vést i k zlepšení řeči samé.
Z neuropsychologického hlediska je narušena lokalizace řečových funkcí. V případě expresivní dysfázie s poruchami v oblasti fonologické a syntaktické je nacházena nekompletní nebo abnormní lateralizace. Funkční neurozobrazovací metody (SPECT – měření regionálního průtoku krve různými oblastmi mozku při rozličných psychických činnostech) nacházejí u dětí s vývojovými dysfáziemi pravidelně menší aktivaci levé hemisféry (a větší aktivaci hemisféry pravé) při řešení verbálních či fonologických úkolů. Např. ve zkouškách dichotomického naslouchání je proti normě více aktivována i pravá hemisféra, specializace levé hemisféry pro řeč tedy není kompletní. Abnormní však může být i specializace pravé hemisféry (např. při dichaptických úkolech – poznávání tvarů oběma rukama bez kontroly zraku, Chiron et. Al., 1999).
Významnou roli hraje pohlaví – podstatně častěji jsou postiženi chlapci. Důvodem je zřejmě hormonálně podmíněné pomalejší dozrávání mozku u chlapců. U obou pohlaví přitom rychleji dozrává pravá hemisféra, levá hemisféra chlapců je tedy zranitelnější po delší dobu a právě vlivem delší nezralosti levé hemisféry převahu chlapců mezi dětmi s dysfáziemi, dyslexií i časným infantilním autismem (na druhou stranu je u nich tato nezralost spojena s déle trvající plasticitou).

Diagnostika dětí s vývojovou dysfázií

U dětí s opožděním řeči musí být vyloučena především MR, poruchy sluchu a pervazivní vývojové poruchy (autismus), a event. podnětová nebo emoční deprivace. V případě těžké podnětové či emoční deprivace se porucha řeči většinou po změně prostředí upravuje. Dvojjazyčná výchova nikdy není přičnou řečové poruchy, ale může stav dítěte s dysfázií významně zhoršovat. Dále musí být zachyceny i závažnější poruchy orální motoriky. Ty jsou častou příčinou nedostatečného rozvoje řeči u dětí s pohybovým postižením (DMO), ale mohou být i samostatné (dysartrie – viz dále). Na diagnostickém procesu se samozřejmě vždy podílí i klinický logoped, foniatr a dětský neurolog.
U dětí s dysfázií je vývoj neverbální (adaptivní chování a senzomotorické dovednosti) v normě. Děti jsou také normálně sociabilní a dobře komunikují neverbálně, snaha mluvit však může chybět (často i v důsledku opakovaného nadměrného tlaku okolí na dítě, které je někdy označkováno jako pohodlné nebo líné, lenost však nikdy příčinou nedostatečného rozvoje řeči není). Důležité je správné zhodnocení úrovně porozumění řeči. To nelze nikdy spolehlivě posoudit jen z prostého pozorování. Výpovědi rodičů jsou v tomto ohledu také málo spolehlivé – jednak proto, že je obtížné ptát se na přesně definované vývojové mezníky (kterým jednotlivým slovům dítě rozumí), jednak je běžná komunikace vždy komplexní, je spojena s celkovým kontextem a doprovázena gesty. Bystré děti s receptivní poruchou řeči nebo s poruchami sluchu se podle těchto aspektů mohou velmi dobře orientovat. Několikrát jsme se v praxi setkali i s případem, kdy rodiče malého dítěte s těžkou poruchou sluchu uváděli, že dítě „rozumí všemu“, protože na této úrovni (2.-3. rok života) se neverbálně orientovalo tak pohotově, že porucha nebyla v běžném životě nápadná.
Odlišení těžké receptivní dysfázie od poruchy sluchu (periferní) je klinicky obtížné a vždy jen pravděpodobností (na základě reakce dítěte na neverbální zvuky a event. první známá slova vyslovovaná s různou hlasitostí a s různým zvukovým pozadím). I u receptivní dysfázie jsou však časté poruchy auditivní pozornosti (nekonzistentní reakce na zvuky, potlačování verbálních podnětů, malá vytrvalost sluchové pozornosti). V případě výraznějšího opoždění schopnosti porozumění řeči (oproti neverbálnímu vývoji) je nutné vždy detailnější foniatrické vyšetření. Centrální poruchy sluchové percepce jsou na druhou stranu nejčastější příčinou receptivní dysfázie (nejde tedy o odlišné poruchy, ale jen o rozdílné pojmy, podle toho zda poruchu popisujeme z hlediska vývoje řeči nebo z hlediska dílní neuropsychické dysfunkce).
U dětí batolecího věku (nebo dětí s mentální úrovní do 3 let) jsou k diagnostice využívány komplexní vývojové škály, které umožní spolehlivě posoudit profil i dosaženou úroveň rozvoje porozumění řeči i expresivní složky řeči. V předškolním věku je stále ještě hlavním ukazatelem intelektové kapacity dítěte jeho výkon v neverbálních zkouškách – vhodné jsou zejména neverbální části SB-IV testu nebo škály MCCarthyové, později (po pátém roce) i Barevné matice Ravenovy nebo neverbální část WPPSI. Orientačně lze užít i TM-SB, výsledky však v tomto případě nelze kvantifikovat. Stanovení inteligence z vývojového hodnocení kresby postavy však nebývá dostatečně spolehlivé pro častou koincidenci poruch jemné motoriky nebo vizuomotorické koordinace. I u starších dětí musí být přesněji určena i úroveň expresivní řeči: než dítě dosáhne vývojového věku 3 let v této oblasti, je proto nutné v kombinaci s ostatními testy použít stále ještě i verbální části některé z vývojových škál. Nezbytný je samozřejmě vždy i přesný popis spontánní řeči dítěte (event. s využitím některých posuzovacích schémat), podrobně musí být zaznamenány všechny diskrepance řečového vývoje a kvalitativní odchylky.
Samostatně by měla být dále zhodnocena schopnost verbálního úsudku a informovanost dítěte, kterou lze posoudit z verbálních částí inteligenčních souborů s přijetím alternativních způsobů komunikace (není požadováno správné verbální vyjadřování, ale zajímá nás znalost dítěte a schopnost vyřešit verbální problém), dítě může ukazovat nebo vyjádřit odpověď významovými gesty či idiosynkraticky tvořenými znaky nebo pantomimicky, případně v kombinaci se žargonovými nebo náznakovými slůvky. K tomuto účelu jsou vhodné např. subtesty Absurdity a Porozumění z SB-IV nebo řada dílčích úkolů z TM-SB. Úroveň porozumění řeči do 3 let vývojového věku je také hodnocena vývojovými škálami, nad 3 roky je však její přesnější posouzení obtížné, testy zaměřené na tuto vývojovou oblast na vyšších úrovních chybí i v zahraničí a u nás nebyla žádná takto specializovaná metoda publikována (event. pouze část Heidelberského testu vývoje řeči, HSET, Grimmová et al., 1997, kde však právě část zaměřená na porozumění má velmi složité a problematické instrukce, test zatím nemá české normy a přebírání zahraničních norem v testu řeči je prakticky nemožné). Orientačně lze využít některé subtesty z TM-SB (zejména identifikace obrázků dle užití pro věkovou úroveň IV. a IV. 6let), a dále části neuropsychologických souborů (Majovského úprava Lurijovy metody) nebo testů pro dospělé afatiky (kde však chybí vývojové normy).
U nemluvících dětí od středního školního věku lze pro posouzení verbální složky inteligence administrovat i některé subtesty (nebo jejich části) z verbálních částí TSI (Amthauer) – vzhledem k tomu, že v těchto případech jde většinou o kombinaci s těžkým pohybovým postižením, bývá nezbytné test prezentovat ústně (nebo v podobě počítačové). U starších dětí s lehčími formami poruchy řeči je v zásadě povinné provedení některého komplexního inteligenčního souboru, porovnání úrovně fluidní a krystalické inteligence a analýza profilu, na základě hypotéz o možném neuropsychickém podkladu poruchy řeči pak i vhodný výběr zkoušek speciálních schopností. Neuropsychologické soubory (např. Lurija) umožňují i hodnocení dalších významných dílčích funkcí – např. vnímání a reprodukce rytmu, melodie apod. U dětí s vývojovou dysfázií bývá porucha řeči spojena i s dalšími kognitivními deficity, někdy může být porucha řeči přímým důsledkem základní neuropsychické dysfunkce – např. porucha sluchové percepce nebo porucha verbální paměti (v jejímž důsledku vázne učení novým slovům), jindy jde o deficity funkčně relativně nezávislé (např. poruchy vizuoprostorové). Každá z uvedených dysfunkcí je ovšem přítomna jen u některých dětí s dysfázií:

1.Poruchy percepce – především verbální sluchová agnozie nebo mírnější, ale často trvalé fonologické poruchy (poruchy sluchové diferenciace, analýzy pod.), poruchy vnímání sekvencí nebo zpomalené tempo zpracování verbálních podnětů (dítě pak není schopno analyzovat plynulý proud řeči, výrazněji při rychlém tempu řeči a dlouhých promluvách). Může jít i o pruchu diskriminace, které se vztahuje nejen na sluchové, ale i na zrakové, event. i taktilní podněty.
2.Poruchy pozornosti – zejména selektivní pozornosti ke sluchovým podnětům, ale podstatně častější než v běžné populaci je i hyperaktivita s poruchami pozornosti.
3.Poruchy paměti – především krátkodobé verbální paměti, omezen bývá rozsah pracovní paměti („tzv. artikulační smyčka“, dítě selhává při opakování čísel, slov či vět). Paměťové problémy jsou výraznější u významově nepropojeného materiálu, přidání významu podstatně zlepšuje výkon. Nápadná může být někdy i neschopnost dítěte opakovat syntaktické struktury (věty), a to i takové, které je schopno samo spontánně vytvářet a používat. Dítě nedokáže větu zopakovat doslova, při opakování je většinou zachován smysl, ale některá slova jsou nahražena synonymy, dítě vynechává předložky apod. nebo zaměňuje koncovky. V normálním vývoji jsou děti naopak schopné opakovat složitější větné struktury, než jsou ty, které samo tvoří. Přítomny mohou být i poruchy znovupoznání verbálních materiálů a někdy bývají zachycovány i poruchy paměti pro neverbální materiál (např. pro polohu v prostoru či pro vizuální nebo motorické sekvence).
4.Poruchy organizačních a plánovacích dovedností (exekutivní funkce a poruchy integračních dovedností) – některé děti mají problém uspořádat části do smysluplného celku, vytvářet očekávání na podkladě zpracování dílčích informací a kontinuálně měnit své chování v reakci na změny prostředí.
5.Motorická neobratnost celková nebo v jemné motorice ruky nebo poruchy dyspraktické. Někdy může být primárním podkladem poruchy řeči právě orálně motorická dyspraxie. Tento typ afázie je charakteristický pro dospělé po lézích Broccova centra řeči. Jde o poruchu prostorově/časových rysů artikulace řeči. Tyto děti mají závažné obtíže artikulační a nedokážou své vlastní artikulační pohyby dostatečně monitorovat. To pak podstatně ztěžuje i rozvoj dovedností čtení a psaní.
6.Lehčí vizuoprostorové obtíže, případně problémy dyskalkulického charakteru (uváděny až u poloviny dětí s expresivní dysfázií)-
7.Obecnější deficity symbolických funkcí a reprezentací, které mohou být také jak příčinou, tak ovšem později i důsledkem poruchy řeči.

Důležité je dále hodnocení adaptivního fungování dítěte či jeho sociální kompetence, která může být v důsledku řečové poruchy významně oslabena. U dětí s poruchami řeči jsou také podstatně častěji zachycovány sekundární poruchy chování nebo emoční problémy, komorbidita s jinou psychickou poruchou (ať již primární nebo sekundární je nacházena až u poloviny dětí s poruchami řeči obecně). Nemožnost srozumitelného vyjádření vlastních pocitů či potřeb je pro dítě zdrojem opakovaných frustrací. Dítě si také obtížně prosazuje vlastní autonomii, chybí mu možnost verbálního vyjednávání s rodiči i s druhými dětmi, a prodloužena proto bývá i přirozená fáze negativismu batolecího věku (často až do mladšího školního věku, od předškolního období jde již mnohdy o poruchu opozičního vzdoru). V předškolním věku se některé děti s dysfáziemi obtížně zapojují do společných dětských her. Jiné děti však mohou být vrstevníky přijímány dobře a nemusí mít v tomto směru podstatnější obtíže (odlišnost je v předškolním věku ještě poměrně snadno akceptována a ve hrách mnohdy převažují prvky neverbální (zejména u chlapců dominance pohybových, případně konstruktivních her). Ve školním věku k uvedeným problémům přistupují ještě problémy výkonové a poruchy sebehodnocení se zvýrazňují, významně zvýšeno je i riziko deprese (tato problematika je ostatně společná pro všechny děti se specifickými vývojovými poruchami). K hodnocení osobnosti je používáno především projektivní hodnocení hry a neverbální projektivní metody (konstruktivní, kresebné).

Na základě komplexního zhodnocení kognitivního, emočního i sociálního fungování dítěte má být navržen celkový terapeutický plán, který zahrnuje jak péči logopedickou – v níž jde nejen o cílenou stimulaci vlastního řečového vývoje, ale případně i o nácvik kompenzačních komunikačních možností, tak i psychologické vedení a event. psychoterapii. Důraz je vždy kladen na podporu všech – i alternativních způsobů komunikace (u vážnějších forem i znaková řeč, komunikační tabulky apod.), které mají kromě vlastního komunikačního a emočního významu i význam motivační – dítě cítí, že se domluvit může a že komunikace může být sama o sobě velmi příjemná. Často rozvoj alternativní komunikace přímo podporuje i rozvoj vlastního mluvení. Komplexní rehabilitace se ovšem nezaměřuje jen na řeč, ale i na rehabilitaci (a kompenzaci) všech dalších zachycených neuropsychických dysfunkcí. Velmi důležitá je vždy co nejčasnější rehabilitace v případě receptivních poruch. V případě mírnějších sluchových dysfunkcí (na rozdíl od poruch těžkých) je včasná rehabilitace nadějná a nesmírně důležitá pro vývoj řeči dítěte. Měla by být zahájena pokud možno již v průběhu prvních dvou let života, které jsou považovány za specifické senzitivní období pro rozvoj mluvení. V kojeneckém a batolecím věku je důležité zejména posilovat vědomí, že zvuky mají význam – cíleným spojováním zvukových signálů s podněty pro dítě významnými. Dítě učíme naslouchat nejrůznějším zvuků a současně důsledně posilujeme jeho vlastní vokalizaci (např. ve speciálně upraveném prostoru vede jakýkoli hlasový projev dítěte k zajímavé změně na obrazovce). Co nejčastější zaměřování pozornosti dítěte ke zvukům v tomto časném období je nezbytné pro to, aby v dalším vývoji postupně docházelo k potlačování zvukových podnětů při zpracovávání informací z prostředí (analogicky tupozrakosti) a tím i k další auditivní a v jejím důsledku i kulturní deprivaci. Ani rehabilitace starších dětí však nemá být zaměřena pouze na řeč, ale nezbytný je i specifický sluchový trénink, cvičení sluchové pozornosti a dílčích auditivních funkcí. Ve většině případů je kromě této rehabilitace postačující jen poradenské či podpůrné vedení rodiny – rodiče musí být podrobně informování o povaze a pravděpodobných příčinách poruchy u dítěte, hlavní práce s rodinou se zaměřuje na nalezení cest k vyvážené a jasné komunikaci v rodině a na minimalizaci důsledků řečové poruchy na osobnostní a emoční vývoj dítěte. Dále je zvažována potřeba pomoci dítěti při jeho zapojení do širšího sociálního prostředí. Systematická psychoterapie (rodinná, individuální nebo i skupinová) je indikována u dětí se závažnějšími sekundárními psychickými poruchami (zejména deprese, úzkostné poruchy, sociální inhibice, kombinace s elektivním mutismem, poruchy sebehodnocení, poruchy chování).

Vývojová dysartrie je vývojová porucha artikulace řeči podmíněná poruchou orální motoriky, v klinickém obraze dominují zejména těžké problémy artikulační (při normálním porozumění řeči a často i dobré slovní zásobě, v nejtěžších případech však může být rozvoj expresivní řeči i co do rozsahu slovní zásoby velmi vážně omezen). Někdy bývá rozlišována tzv. vývojová dysartrie, kdy je postižení motoriky mluvidel přítomno od počátku a není součástí jiné neurologické diagnózy. Dysartrie jako problém sekundární je pak nejčastěji diagnostikována u dětí s celkovým pohybovým postižením (DMO) nebo s jiným typem neurologického onemocnění. Při čisté dysartrie není nijak postiženo porozumění řeči, primární je porucha motoriky, která se projevuje obvykle i poruchami polykání, žvýkání, dýchání apod., odchylky bývají patrné již ve vývoji vokalizace preverbální (slabičné žvatlání). Vlivem motorické poruchy se vlastní řeč dítěte rozvíjí opožděně a je po velmi dlouhou dobu i při dobré slovní zásobě špatně srozumitelná, významně je narušena i plynulost řeči. V některých případech může dítě trpět současně vývojovou dysfázií i dysartrií. Extrémně těžké poruchy motoriky však brání jakémukoli rozvoji mluvené řeči vůbec.

Dyslalie (patlavost) – dítě vyslovuje chybně jednu nebo více hlásek (nejčastěji r, ř, sykavky, l), artikulační chyby tohoto typu jsou součástí normálního vývoje v časných obdobích rozvoje řeči, do 4-5let (podle stupně závažnosti) je tedy patlavost projevem fyziologickým a většinou se upravuje spontánně. Při delším přetrvávání je namístě logopedické vedení – u lehčích dyslalií zejména z důvodů sociálních, jednoduchá dyslalie nemá souvislost s poruchami učení (dítě také hlásky sluchem dobře rozlišuje, a ani v řeči je přímo nezaměňuje, chybný je pouze způsob vytváření některých řečových zvuků). Je-li přítomna i porucha fonologická (rozlišování řečových zvuků sluchem), nejedná se již o prostou dyslalii, ale nejspíše o některý typ vývojové dysfázie (lehčího stupně).

Specifické poruchy řeči. Jde o poruchy řeči, které jsou spojeny se specifickými poruchami učení v českém jazyce. Neuropsychologicky mají obdobný základ jako vývojová dysfázie, dysfunkce jsou však podstatně jemnější a projeví se mnohdy až ve školním věku při detailní diagnostice, v některých případech jde také o reziduální formy vývojových dysfázií. Nejčastější je artikulační neobratnost – dítě vyslovuje všechny jednotlivé hlásky správně, ale artikulace je chybná u obtížnějších slov (slova složená ze souhláskových shluků, dlouhá slova – např. „nejnebezpečnější“). Jiným typem jsou tzv. specifické asimilace, kdy dítě nevyslovuje správně slova, v nichž se vyskytují současně tvrdé i měkké hlásky či slabiky (např. „špačci“ – vyslovuje jako „špačči“ nebo „spacci“)