Moje vize: porod pro příští tisíciletí ve Střední Evropě

Úvod

To, co si mohou rodiny v oblasti péče v mateřství vybrat, je do značné míry omezeno zdravotnickým systémem v němž dané služby existují. A podobně také to, co mohou nabídnout porodní asistentky a lékaři, je limitováno příslušným zdravotnickým systémem. Aby bylo možné podpořit ženy a rodiny takovým způsobem, o jakém hovoří tato konference, je třeba, aby zdravotnický systém nabídl různé možnosti volby. Bez patřičných vědomostí není volba možná.

Včera

Dějiny péče v mateřství jsou ve Střední Evropě v tomto století charakterizovány tím, že péči převzal do rukou oficiální zdravotnický systém a v tomto systému lékaři. Porod se změnil z intimní, soukromé, ženské záležitosti, která probíhala doma, na věc veřejnou, kde hlavní úlohu hraje lékař a kterou je možno postavit na roveň chirurgickému zákroku v nemocnici. Porod byl medikalizován a dehumanizován a o těhotenství se začalo mluvit jako o záležitosti velice rizikové. O porodu se začalo tvrdit, že je nemožný nebo alespoň ne zcela bezpečný bez lékařské pomoci. Tato tvrzení přinesla dramatickou změnu v chápání porodního procesu.

Abyste si dokázali představit, jak drastická tato změna byla, představte si, že i sexuální styk by byl prohlášen za nebezpečný, je-li prováděn bez lékařského dozoru. Všechny sexuální styky musí proběhnout v nemocnici, za přísného lékařského dozoru. Budou prováděny testy sexuálních schopností a budou používány přístroje a léky ke zlepšení výsledků. Sexuální styk bude probíhat v místnosti, kam budou přicházet lékaři a sestry bez klepání. Ztratí-li muž v této situaci schopnost erekce nebo žena nepocítí vzrušení, bude to pro lékaře signálem, že je třeba zasáhnout a tak muži dostanou Viagru a ženy také nějaké léky, aby se styk co nejvíce urychlil.

Bohužel, tato analogie je velice přesná. Porod je intimní sexuální proces řízený parasympatikem a nemáme nad ním o nic větší vládu než nad orgasmem při sexuálním styku. Stále více výsledků vědeckých výzkumů ukazuje, že spousta problémů během porodu se vyskytuje právě díky tomu, že porod probíhá v nemocničním prostředí. Ale zrovna tak jako je sexuální styk jen v několika málo případech skutečně nebezpečný (např. AIDS) nebo vyžaduje lékařskou pomoc, aby bylo dosaženo dobrého výsledku (např. u primární mužské impotence), tak i v případě porodu jen v některých případech je opravdu třeba lékařského zásahu. Vtip je v tom, že je třeba zajistit veškeré potřebné služby pro těch několik případů, které je opravdu potřebují, aniž bychom zničili porod (případně požitek ze sexu) všem ostatním.

Medikalizace porodu v tomto století měla dobré i špatné důsledky. Dobrým výsledkem je zajištění takového technického zázemí, které dovolí poskytnout vysoce odbornou péči tam, kde jí je skutečně třeba. Špatným důsledkem je to, že porod byl vytržen z rodiny a dehumanizován. Rodící žena je postavena do úlohy člověka, který nemá šanci svůj úkol zvládnout sám a tedy i do úlohy méně schopné ženy a matky. Porodní asistentky jsou odsunuty na vedlejší kolej a celý proces mateřství je přesunut do světa, jemuž vévodí a jež řídí muži.

Velice často se snažili lékaři prohlašovat, že dalším pozitivním efektem medikalizace porodu a jeho přesunutí do nemocničního prostředí je pokles mateřské a novorozenecké mortality. Ale pozorný náhled na tento problém ukázal, že z 80% ke zlepšení situace přispěly sociální faktory, jako je zlepšení bydlení, výživy, hygieny a hlavně plánované rodičovství, díky němuž rodí ženy méně dětí a to v mnohem příhodnějším věku. Z 20% přispěla ke snížení mortality lékařská péče, ale pouze základní lékařská péče, jakou je např. použití antibiotik v případě infekce nebo krevní transfuze, došlo-li k velké krevní ztrátě. Neexistuje absolutně žádný vědecký důkaz o tom, že by ke snížení mateřské a novorozenecké úmrtnosti přispělo přesunutí normálních porodů do porodnice nebo zavedení lékařské techniky, např. vyšetřování ultrazvukem během těhotenství nebo rutinní monitorování plodu během porodu.

Situace dnes

Současná péče v mateřství ve Střední Evropě používá přísně lékařský model, který nazírá na těhotenství a porod jako na rizikové události, jeho základem je lékařská péče a lékařské vedení. Péče je organizována "od shora dolů". Je ironií, že navzdory politickým změnám, které proběhly ve Střední Evropě v posledních letech, demokracie ještě nevstoupila do zdravotnického systému a do nemocnic, v nichž stále vládne diktátorská hierarchie. Šéflékaři mají vždy poslední slovo a porodní asistentky nejsou o nic víc než pouzí služebníčci. Rodící ženy a jejich rodiny si stále nemohou volně vybrat, kde chtějí přivést na svět své děťátko a nemohou volně rozhodovat, co se bude dít s jejich dětmi ihned po porodu.

Takovýto medicínský model není pro současnou Střední Evropu vhodný hned z několika důvodů:

Za prvé je třeba vzít v úvahu výsledky vědeckých výzkumů, které dokazují, že zacházet s těhotnými ženami jako s pacienty je nevhodné. Rutinní holení pubického ochlupení nemá jiný důvod než rodící ženu ponížit a uvést jí do role pacienta. Rutinní podání klyzmatu v podstatě jen zvýší nebezpečí infekce a v ženě opět zvýší pocit méněcennosti. Požadavek, aby porodní asistentky a lékaři nosili ústenky a empíry nemá vliv na nižší výskyt infekce, spíše pozvedne důležitost personálu a vytvoří ještě větší propast mezi jím a rodící ženou. O tom, jak je nevhodné provádět rutinní episiotomii budeme ještě hovořit.

(Důkazy pro všechny zmíněné body je možné nalézt v literatuře, jejíž seznam je přiložen).

Dalším důvodem proč je současný model nevhodný - jak dokazují výsledky výzkumu druhé poloviny tohoto století, je nutnost zavedení sociálního modelu do zdravotnických služeb. Zatímco se medicínský model domnívá, že příroda je nedokonalá a člověk ji může v mnohém vylepšit, sociální model vzdává poctu přírodě a domnívá se, že zásahy navržené člověkem by měly být použity, jsou-li pádné důkazy o jejich prospěšnosti. Zastánci sociálního modelu soudí, že porod je výsledkem evoluce trvající milióny let. Naše chápání porodu je stále neúplné. Vždyť my stále ještě nevíme, co je spouštěcím momentem porodu!

V nedávné době se lidé pokoušeli pozměnit biologickou a sociální evoluci a neuspěli. Lékaři nahradili u normálních porodů porodní asistentky a výsledky výzkumů ukazují, že porodní asistentky poskytují u normálních porodů bezpečnější péči. Nemocnice nahradily domov a zmíněné výsledky ukazují, že pro normální (fyzio-logické) porody jsou domov a porodní centra umístěná mimo nemocnici pro normální porody stejně bezpečné a vykazují v průběhu porodu méně zásahů, které nejsou nezbytné. Členové rodiny byli z procesu porodu vyřazeni a nahrazeni nemocničním personálem a nyní výsledky prokazují, že porod je rychlejší, snazší a méně bolestivě pociťovaný, jsou-li přítomni členové rodiny. Bývá i méně komplikací.

Když se lékaři rozhodli, že nově narozené děťátko je třeba okamžitě vyšetřit a odebrali jej matce, přerušili tak velmi důležitý proces navazování prvního kontaktu mezi matkou a miminkem, což může nepříznivě ovlivnit další vývoj dítěte. Když se lékaři a výrobci umělé výživy rozhodli, že umělé mléko (doslova "mužem vyrobené" mléko) je lepší než mateřské, přispěli k tragickým epidemiím dětských úmrtí, která nemusela nastat. Když se lékaři rozhodli, že je důležitější, aby děťátko hlídal zdravotník a ne jeho vlastní matka, založili novorozenecká oddělení, kde byly všechny děti společně hlídány jedním nebo dvěma zdravotníky, a vytvořili tak báječné prostředí pro nosokomiální infekce a zároveň opět narušili vznikající vztah mezi matkou a nově narozeným děťátkem. Lékaři rozhodli, že všechny děti, které váží méně než 2500g, budou umístěny v inkubátoru, ačkoli tyto děti mohou sát a dýchat docela dobře samy. A potom se pečlivým průzkumem zjistilo, že děti, které jsou umístěny svým matkám na hrudník po celých 24 hodin (tzv. klokaní metoda) rostou rychleji a stůňou méně než podobné děti v inkubátoru. Mnoho lékařů se stále klokaní metodě brání, protože naznačuje, že ženské tělo je stále dokonalejší než člověkem (doslova: mužem) vyrobené přístroje.

Systém, který zahrne to nejlepší z medicínského modelu a to nejlepší ze sociálního modelu zdravotnické péče, bude fungovat na několika základních principech. První princip "Nikdy neuškoď " je jednoznačný, pakliže máme na mysli, že každý zásah s sebou může nést riziko, které může převážit možné výhody.

Druhý princip: "Nikdy neomezit autonomii rodící ženy" včetně toho, že žena má právo na informovaný výběr pokud se týká existujících možností poskytované péče a všeho, co se bude dít s ní a s jejím děťátkem. Nikdo by neměl omezovat právo ženy a její rodiny na autonomii, výběr péče a přístup k ní, pokud k omezení není průkazný důvod. Ještě o tom budeme hovořit.

Protože průkazný výzkum a desítky let medicínských omylů, o některých jsme se již zmiňovali, ukazuje, jak škodlivá může být domněnka, že víme vše lépe než evoluce, která trvala milióny let. Dalším princip v mateřské péči zní : "nezasahovat do přírodních procesů pokud k tomu není pádný důvod". Mohli bychom uvést spoustu příkladů z praxe, kdy tento princip sledován nebyl, jako např. episiotomie nebo častá farmakologická indukce. Ačkoli je nepopiratelné, že lékaři se snaží pomáhat, mnozí z nich nejsou ochotni počkat na vědecké důkazy o neškodnosti určitých intervencí do doby, kdy se prokáže jejich neškodnost.

Základním principem je fakt, že důkazy o neškodnosti intervencí musí vycházet od těch, kteří intervenují. Tento princip je odrazem přesvědčení, že přístroje člověkem vyrobené jsou mnohem dokonalejší než porodní asistentky a ženské tělo. Budeme-li váhat, zda je ultrazvukové vyšetření důvěryhodnější při hodnocení gestačního věku než ruce zkušené porodní asistentky a údaj ženy o poslední menstruaci, lékaři automaticky uvěří přístroji. Ale existují důkazy o tom, že porodní asistentka ve spolupráci se ženou je stejně důvěryhodná jako ultrazvukový přístroj, pokud se určení gestačního věku týče. Přesto lékaři používají tu mnohem dražší metodu, ačkoli důkazy o její absolutní neškodnosti dosud chybí. Se širokým užívání ultrazvuku se mělo počkat, dokud by nebylo dostatečně prokázáno, že je skutečně neškodný a lepší, ale to se nikdy nestalo a přesto je tento princip ignorován.

A poslední princip - intervence musí být vždy ve prospěch ženy, nikoli ve prospěch zdravotnického personálu nebo nemocnice. Zdá se být dostatečně sebeprůkazný, ačkoli máme, bohužel, mnoho důkazů, že se nedodržuje. Údaje z mnoha zemí dokazují, že se děti rodí hlavně od pondělka do pátku a to přes den. A další údaje ukazují, že také akutní císařské řezy se objevují častěji od pondělka do pátku během dne. Jak je to možné? Prostě proto, že rozhodnutí o indukci porodu nebo prohlášení, že je nezbytné provést císařský řez, bývá ovlivněno pohodlím personálu. Taková rozhodnutí opět protiřečí tomuto principu.

Třetím důvodem, proč systém péče v mateřství již nemůže být založen pouze na medicínském modelu, je fakt, že do států této oblasti vstoupila demokracie. Již dříve jsem se zmínil o nedemokratickém přístupu ve zdravotnictví a v nemocnicích. Tak jak zdravotnický systém směřuje k demokracii, je třeba uznat práva jednotlivců a rodin v tomto novém zdravotnickém systému. Ve svobodné společnosti je základním právem právo na informovaný výběr.

Právo těhotných a rodících žen na úplné informace týkající se zásahů, které u nich nebo jejich dětí budou provedeny, je základním právem ve svobodné demokratické společnosti. To tedy znamená, že jak zdravotníci, tak nemocnice by měly přestat skrývat informace o svých rozhodnutích a praktikách. Znamená to také, že zdravotníci a nemocnice budou zodpovědné veřejnosti za to, co dělají.

Svoboda informací znamená také to, že výsledky vědeckých výzkumů patří veřejnosti, ne vědcům nebo lékařům. Veřejnost na vědecké výzkumy platí (např. prostřednictvím daní), výsledky výzkumu jsou používány na lidech a jsou to lidé, kteří nesou riziko nezdaru intervence. Takže jestliže se rozhodne zdravotník zasáhnout, musí nejprve plně informovat ženu a její rodinu včetně informace o tom, v čem může intervence pomoci a jaká mohou být její rizika.

Je-li žena a její rodina informována, má právo souhlasit nebo nesouhlasit s navrhovanou intervencí. Toto je tedy informovaný výběr. Po II.světové válce podepsaly evropské státy Helsinkskou dohodu, která říká, že se již nikdy nesmí praktikovat vynucená lékařská péče.

Tento základní princip, který by měli dodržovat všichni zdravotníci, by mohl být ilustrován prováděním episiotomie. Použil jsem příklad episiotomie, protože je používána ve většině států Střední Evropy a její četnost je ukazatelem, zda ta či ona nemocnice zakládá své praktiky na výsledcích výzkumů. Když jsem navštívil Semmelweisovu kliniku v Budapešti, řekli mi, že provádějí episiotomii ve 100% případů. Jeden lékař se tak bál, neboť by mu bylo spíláno, že neprovedl episiotomii, protože žena tak rychle porodila, že ji provedl po porodu.

Co bychom měli ženě říci před tím, než provedeme episiotomii? Budu citovat ze své přednášky, která byla publikovaná v časopise Lancet 5. června 1999. V této přednášce shrnuji výsledky výzkumu týkající se episiotomie: "Všechny průzkumy ukazují, že porovnáme-li episiotomii a rupturu, episiotomie způsobuje silnější krvácení, je bolestivější, způsobuje dlouhodobé deformity vaginy, a dočasné a dlouhotrvající problémy při sexuálním styku. Dále - největší výhodou episiotomie, říkají její zastánci, je prevence ruptury třetího stupně, prevence poškození dna pánevního a ochrana hlavičky před dlouhotrvající kompresí během II. doby porodní. Nic z toho průzkum neprokázal." Toto všechno by mělo být řečeno ženám, u nichž se chystáme provést episiotomii.

Vzhledem k tomu, že tuto informaci ženy nedostávají a že tedy nemají možnost si vybrat, je episiotomie ve Střední Evropě prováděna u 80 - 100% porodů. Po prozkoumání průkazných materiálů lze říci, že by četnost episiotomií neměla přesáhnout 20%. V Západní Evropě a Severní Americe nepřesahuje v porodních centrech a u porodů doma 2 - 10%. Světová zdravotnická organizace má oficiální doporučení: "Systematické provádění episiotomie nemá opodstatnění. Pro chránění perinea by měly být použity "alternativní metody". Z těchto důvodů je můj článek v časopise Lancelot nazván: "Episiotomie - forma mutilace genitálu".

Zítra

Co můžeme udělat pro zlepšení péče v mateřství v příštím tisíciletí? Je třeba vytvořit si vizi nebo stanovit cíl - jak by měla péče v mateřství vypadat. Tato vize nebo cíl se pak musí změnit ve strategii a potom v plán jak cíli dospět a jak zaběhlou praxi měnit.

Uvedu příklad. Jako cíl si stanovíme demedikalizaci a rehumanizaci porodnictví.

Cíl: Podporovat tzv. polidštěnou péči v mateřství vedoucí ke zdravému porodnictví.

Tento cíl je převeden na strategii:

Tzv. polidštěná péče v mateřství zahrnuje:

• Péči která přináší pocit uspokojení a posiluje jak ženy, tak jejich rodiny.
• Péči, která podporuje aktivní účast a rozhodování žen o péči, která jim bude poskytnuta.
• Péči poskytovanou porodními asistentkami a lékaři, kteří spolupracují jako rovnocenní partneři.
• Péči, která je založena na výsledcích výzkumu a kde i technologie je používána na stejném základě.
• Péči, která je poskytována v decentralizovaném systému, kde je největší důraz kladen na primární péči poskytovanou obcemi.
• Péči, pokud možno finančně nenáročnou a dostupnou.

K dosažení tohoto cíle je třeba:

• Vysvětlit široké veřejnosti, že i čistě medicínský vzor pro mateřskou péči má své limity a proč je důležité zavést mnohem širší (sociální) vzor jako první krok k péči "polidštěné".
• Najít způsob, jak uzavřít propast mezi současnou péčí v mateřství a výsledky výzkumů zabývajících se porodnictvím.
• Určit nejvhodnější osobu (profesi), která by měla pečovat o porody fyziologické a naopak rizikové. Jak mohou např. získat porodní asistentky autonomii v péči o fyziologická těhotenství a porody, jestliže mají stejná práva jako např. sestry?
• Přesně určit, kde by měl porod proběhnout. Je třeba specifikovat úlohu:

- velkých, ústředních nemocnic

- malých nemocnic spravovaných obcemi

- nezávislých porodních center a porodních center spravovaných obcemi. Kdo bude poskytovat péči v těchto centrech a jak se tato centra zapojí do primární péče poskytované ženám v oblasti reproduktivního zdraví.

• Plánovaného porodu doma.

Budeme-li se na tuto vizi dívat zcela vážně, péči v mateřství budou v příštím století poskytovat porodní asistentky, které budou pracovat ve zdravotnických centrech spravovaných obcemi. Takové centrum bude poskytovat ženám péči v oblasti reprodukčního zdraví a tato péče bude zahrnovat prenatální péči, péči v průběhu normálního porodu, poporodní péči, screening carcinomu cervixu, screening rakoviny prsu a poradenství v oblasti AIDS a jiných sexuálně přenosných chorob, ale také v oblasti plánovaného rodičovství.

Porodníci a gynekologové budou pracovat především v nemocnicích a budou poskytovat sekundární a terciární péči v oblasti porodnictví a gynekologie těm ženám, jejichž zdravotní stav to bude vyžadovat.

Toto je moje vize. Nemusí to být vaše vize, ale má-li dojít k pokroku, musíte nějakou vizi mít také. K navigaci používáme hvězd. Ne proto, že bychom se teď hned chtěli ke hvězdám dostat, ale proto, že nám ukážou správnou cestu.

Příští tisíciletí bude svědkem demedikalizace a rehumanizace porodů ve Střední Evropě. Jak to vím? Protože mi to řekla Margaret Mead:

"Nikdy nepochybujte, že by malá skupinka přemýšlivých, zanícených lidí nemohla změnit svět. To se opravdu může stát."

Margaret Mead

Reference:

Podklady pro veškeré výroky použité v této přednášce je možné nalézt v následujících knihách:

1) Enkin M. a kol. "Průvodce efektivní péčí během těhotenství a porodu", Oxford University Press, Oxford 1995 (vydáno i v ČR).

2) Goer H. "The Thinking Woman's Guide to a better Birth", Penguin Putnam, New York, 1999

3) Wagner M. "Pursuing the Birth Machine: The Search for Appropriate Birth Technology", ACE Graphics, Sydney and London, 1994 (též www.amazon.com).