Ambulantní porod - zdravý novorozenec patří do rodiny

Druhá dcera se měla narodit, když bylo té starší tři a půl roku. Již dlouho před porodem jsem se ji na příchod sourozence snažila připravit, aby tuto změnu co nejlépe zvládla. Také jsem přemýšlela o péči v porodnici a doufala jsem, že budu mít štěstí na podobně příjemný personál jako posledně a budu moci využít nadstandardní pokoj sama s miminkem. Poté jsem narazila na informace o bondingu a uvědomila si, jak je důležitý tělesný kontakt s novorozencem. Bohužel jsem při diskusi s psycholožkou, jež se bondingem zabývá, zjistila, že jeho prosazení nebude v místních porodnicích až tak jednoduché. Její nabídka zprostředkování ambulantního porodu mi v tu chvíli přišla jako logický krok. Dospěla jsem k názoru, že pokud bude vše v pořádku, jsem za pomoci rodiny miminku schopna zajistit minimálně stejnou péči jako v porodnici s tím, že nebudu vystavena možným konfrontacím s negativně naladěným personálem, nebude mě nikdo vyrušovat počínaje vizitou v sedm ráno a konče kontrolními návštěvami během noci a budu moct mít miminko neustále u sebe v posteli. Neviděla jsem důvod, proč by měl zdravý člověk zůstávat v nemocnici déle, než je nezbytně nutné. Na druhou stranu bylo pro mě bezpodmínečně nutné, že jsem měla zajištěnu adekvátní péči ze strany manžela, mé matky a průběžně dětské lékařky a porodní asistentky. Vše jsem si tedy zkonzultovala předem v ostravské Fakultní nemocnici, měla jsem připravený detailní porodní plán, který samozřejmě počítal i s tím, že ambulantní porod možný nebude. Beatka se narodila po hodině v porodnici o půl třetí ráno a v šest jsme spolu ležely doma v posteli. Asi nejkrásnější okamžik byl, když se Adrianka ráno vzbudila, přišla do ložnice a zjistila, že v posteli leží miminko. Před odjezdem do porodnice jsem z mrazáku vytáhla kuře a snědli jsme je po návratu k obědu, přinesené až do postele chutnalo výborně.

O ambulantním porodu hovoříme, pokud se rodiče rozhodnou nevyužít nabízenou péči v porodnici a odejdou s novorozencem domů. Takové rozhodnutí je plně v souladu se zákony České republiky, zdravotníci mají právo rozhodnutí rodičů nerespektovat, pouze pokud by byl novorozenec v akutním ohrožení života. Ambulantní porod je možný v kterékoli porodnici, bez ohledu na to, zda lékaři tvrdí, že tento postup umožňují či nikoli.

V jedné porodnici údajně prohlásili, že takovou ambulanci nemají, ovšem realita je trochu o něčem jiném. Co tedy vlastně ambulantní porod obnáší?

Domů s miminkem nemůžete, na to je zákon

Ambulantní porod je neoficiální termín, česká legislativa odchod z porodnice s novorozencem nijak neřeší. Dá se konstatovat, že v extrémním případě matka i s dítětem (pokud v daném okamžiku není v ohrožení života) může legálně odejít z porodnice ihned po porodu.

Ministerstvo zdravotnictví v metodickém opatření z roku 2005 doporučuje zdravotníkům propustit novorozence do domácí péče nejdříve po 72. hodině po porodu. Ministerstvo ale tímto dokumentem pouze doporučuje porodnicím, jakou nabízet péči, ale nenařizuje pacientům, že ji musí přijmout. Někteří zdravotníci toto doporučení povýšili na zákon a tvrdí, že dřívější odchod z porodnice naše zákony neumožňují. Aby mohli rodiče své právo využít, je často nutno zdravotníkům detailně vysvětlit, z čeho vycházejí. Situaci velmi dobře shrnuje dokument Rodičovská práva a propouštění novorozenců do domácí péče od právníka Ondřeje Dostála, z něhož jsem rovněž čerpala.

Proč tedy ministerský dokument není zákonnou normou závaznou pro všechny? Ministerstva obecně jako moc výkonná mohou vydávat obecně závazné právní předpisy (vyhlášky) pouze v případech, kdy tak zákon výslovně stanoví, což se v tomto případě nestalo.

Právník Ondřej Dostál uvádí, že "pro možnost omezit rodičovská práva ve prospěch zájmu zdraví dítěte stanoví zákon striktní podmínky". Podstatné je zejména ustanovení zákona o péči o zdraví lidu, které říká, že "Je-li neodkladné provedení vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví dítěte ... a odpírají-li rodiče nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Toto ustanovení se týká dětí, které nemohou vzhledem k své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu."

U výše uvedené citace ze zákona je nutno zdůraznit slovo "neodkladné". Zdravotníci občas argumentují tím, že miminko je sice momentálně naprosto zdravé, ale stav se může zhoršit. Což může být i pravda, avšak na rodičovských právech v okamžiku propuštění to nic nemění.

Existují jisté vyjmenované situace, kdy zdravotníci opravdu mohou omezit svobodu pohybu osob. Jedná se ovšem vždy o rozhodnutí dočasné, zdravotníci tuto situaci musí do 24 hodin oznámit soudu, který jejich rozhodnutí přezkoumá a definitivně rozhodne. Rodiče většinou v případě sporů se zdravotníky nakonec ustoupí a počkají, až bude odchod domů "povolen". Bylo by zajímavé zjistit, jaké by v takovém případě nakonec bylo rozhodnutí soudu.

Co se týče minimální délky pobytu v porodnici, samotná Česká neonatologická společnost je vstřícnější. Publikovala doporučený klinický postup, který zmiňuje, že nutný pobyt v porodnici je minimálně 12 hodin.

Rodiče si samozřejmě se svými dětmi nemohou dělat úplně cokoli, jejich povinnosti vyjmenovává i zákon o rodině - mimo jiné mají pečovat o jejich zdraví. Existuje dokonce trestný čin zanedbání povinné výživy. Ovšem odchod z porodnice se zdravým novorozencem sem jistě nespadá, proto opravdu není nutno rodiče hlásit sociálním pracovníkům či policii, což se zejména dříve často (protiprávně) dělo.

Pokusila jsem se zjistit, zda se postoj ministerstva v této věci nezměnil. Helena Sajdlová, ředitelka odboru zdravotních služeb, konstatovala, že za jistých podmínek (zejména zdravý novorozenec, zajištěná péče lékaře) dřívější odchod z porodnice možný je. Uvedla ovšem rovněž, že k tomu, aby byl ambulantní porod oficiální volbou, by bylo nutno dosáhnout konsensu odborných profesních společností i plátců zdravotního pojištění. Také zmínila projekt porodnice u Apolináře, kde ambulantní porod přestali po nezájmu veřejnosti nabízet. Možná i proto, že odchod byl možný až po 12 hodinách. Ačkoli tedy paní Sajdlová ambulantní porod fakticky akceptuje, opět na něj pohlíží spíše jako na možnost jednotlivé porodnice, nikoli jako na nárok rodičů.

To je zas nějaká nová móda

Proč tedy matky podstupují riziko konfliktu s lékaři a dřívější odchod z porodnice požadují?

• Domácí prostředí umožňuje miminku klidnější vstup do života, doma je prostor na odpočinek, neomezený kontakt s matkou, klid na kojení
• Snaha začlenit novorozence co nejdříve do rodiny, zejména s ohledem na staršího sourozence
• Rodička při konzultaci před porodem zjistí, že porodnice není schopna či ochotna splnit její přání ohledně poporodní péče
• Negativní zkušenosti z pobytu v porodnici se starším dítětem - necitlivý přístup personálu způsobující stres matky, nemožnost bondingu, únava způsobená přítomností dalších novorozenců a jejich matek
• Obecně negativní vztah k nemocnicím a lékařům
• Alternativa k domácímu porodu, kdy se buď rodička na samotný porod doma necítí, nebo z nějakého důvodu nebyl možný
• Existuje rovněž riziko nozokomiální infekce

Při hledání možných důvodů se dostáváme do oblasti spíše psychologické (a těžko měřitelné), zejména ve smyslu rovnítka mezi spokojenou matkou a spokojeným prospívajícím miminkem, případně vlivu klidu a pohody na vývoj novorozence.

Byla jsem ráda, že jsem si v porodnici odpočinula

Ambulantní porod opravdu nemá být o tom, že se žena vrátí co nejdříve z porodnice aby doma uklidila, navařila, případně se postarala o starší dítě (což se od ní bohužel často po návratu z porodnice očekává). Naopak je důležité, aby byla připravena náležitá domácí péče a žena si mohla užít možná i více klidu, než v porodnici.

V průběhu přirozeného porodu se mimo jiné v matčině těle nastartuje přirozený proces vylučování hormonů, jež standardně zajišťují mimo jiné to, že matka i po dlouhém porodu je správně připravena o miminko pečovat a chránit jej. Což u samic v přírodě ani moc jinak nejde. Tento proces bývá bohužel mnohdy narušen medikací podávanou při porodu a rodička pak může být velmi unavená a pomoc s miminkem (i například možnost jeho "odložení" přes noc) vítá. Toto by samozřejmě zvládla i vlastní rodina, nicméně si myslím, že kromě fyziologického porodu je pro brzký odchod z porodnice podstatný i porod přirozený - matka by při péči o novorozence měla pokud možno sama fungovat tak jak má

Musíte mít potvrzení od pediatra, že převezme miminko do péče, budeme jej kontaktovat

Určitě je vhodné si zajistit kvalifikovanou péči jak o miminko, tak o sebe. V některých krajích lze najít porodní asistentky, které mají smlouvu s pojišťovnou umožňující až tři návštěvy doma po návratu z porodnice. Kontrolují jak rodičku, tak miminko, většinou je třeba žádanka z porodnice či od gynekologa. Jinde je bohužel třeba tuto službu zaplatit. Rovněž někde bývá problém najít pro miminko pediatra. Sdružení pediatrů se v roce 2008 vyjádřilo v tom smyslu, že přijímání novorozenců mladších 72 hodin do péče nedoporučují. Dá se částečně pochopit i obava nezkušeného pediatra, který žádnou praxi s novorozenci neměl. Výše uvedená péče je tedy více než žádoucí, na druhou stranu není povinná a nelze jejím zajištěním podmiňovat propuštění z porodnice.

Nemáme připravený revers, musíte počkat

Při dřívejším odchodu z nemocnice bývá obecně vyžadován podpis tzv. negativního reversu. Pacient zde mimo jiné podepisuje, že byl seznámen se svým zdravotním stavem a všemi riziky, které jeho odchod z nemocnice (neboli odmítnutí nabízené lékařské péče) nese. Za nezletilé děti v tomto případě jedná zákonný zástupce. Jedná se o dokument, který je důležitý zejména pro danou nemocnici, kdyby nastaly následné komplikace a řešilo se, kdo nese případnou zodpovědnost.

Samotné propuštění z nemocniční péče nelze tímto dokumentem podmiňovat. Pokud pacienti negativní revers výslovně podepsat nechtějí, existuje rovnocenná možnost, kdy lékař pacienta náležitě poučí a následně do zdravotnické dokumentace uvede, že pacient odmítl dokument podepsat. Vše potvrdí svědek - například sestra. V případě ambulantního porodu nastávají komplikace spíše v tom smyslu, že se revers používá jako jistá zdržovací taktika, revers není připraven, neví se, jak má přesně vypadat atd. Doporučuji proto připravit si pro jistotu dokument vlastní, případně přejatý z jiné porodnice.

Hrozí velké, téměř smrtelné, nebezpečí Vám i miminku

Valná většina zdravotních komplikací se projeví během dvou hodin po porodu. Proto po tuto dobu zpravidla zůstává matka s dítětem na porodním sále. Je ale nutno zmínit, že problémy mohou nastat i později a to i u momentálně zdravé matky a novorozence. Osobně věřím v mateřskou intuici, která pomůže matce poznat, že se "něco děje", rozpoznání komplikací je úkolem docházejícího pediatra, případně porodní asistentky.

Domnívám se, že je důležité počítat i s eventualitou, že bude nutno se do nemocnice vrátit zpět. Aby nenastala situace, kdy rodiče připraveni nebudou, budou s návratem váhat a mohou prodlením způsobit další škody. Existují i komplikace, jejichž řešení vyžaduje velmi rychlý zásah. Sama za sebe jsem po prostudování vícero studií a dokumentů dospěla k názoru, že se již nebude jednat o minuty, ztracené přejezdem do nemocnice. Také věřím v sílu pozitivní myšlenky, víru, že daná situace nenastane. Většinu rizik navíc snižuje přirozený porod bez jakýchkoli medikací, kdy organismus matky i novorozence má šanci reagovat přirozeně bez rušivých vlivů léků.

Zvážení všech rizik nechávám na rodičkách a případných konzultacích s lékaři. Níže uvedený soupis je výsledkem mého bádání laika nezdravotníka, proto doporučuji každému udělat si vlastní názor sám.

Pro rodičku může být největším problémem poporodní krvácení. Dle Prof. MUDr. Miroslava Penka, CSc k život ohrožujícímu krvácení dochází u 0,1% rodiček, valná většina nastane velmi brzo po porodu, případně po vypuzení placenty, avšak rizikové poporodní krvácení se eviduje až do 7. dne po porodu. Dle zahraniční studie ohledně časného poporodního krvácení bylo na základě pozorování ca 150,000 porodů zjištěno, že největším rizikem jsou poruchy tlaku, příliš dlouhá druhá doba porodní, použití oxytocinu, použítí vakuumextraktoru či příliš velký plod. Dále u matek vznikají problémy se stahováním dělohy a infekcemi, zde se již většinou nejedná o akutní stavy. Je určitě vhodné domluvit se s porodní asistentkou či gynekologem, aby rodičku doma zkontrolovali.

Potíž často nastává u matek s Rh negativní krví. Pokud je otec Rh pozitivní, může se stát, že novorozenec bude mít rovněž Rh pozitivní krev a kontakt s krví matky může způsobit vážné poškození plodu, zejména u druhého a dalšího dítěte. Proto se matce případně podá lék, který riziko pro další děti významně snižuje. Je nicméně nutné zjistit Rh-faktor novorozence, v případě, že by miminko mělo rovněž krev Rh- by lék mohl způsobit matčině tělu problémy. Aplikace by měla proběhnout do 72 hodin, matka může nechat ještě před odchodem odebrat novorozenci krev a případně nechat lék aplikovat ambulantně po zjištění Rh faktoru. Nejedná se o standardní postup, proto doporučuji konzultaci v konkrétní porodnici.

U novorozence bývá nejčastější komplikací žloutenka. Běžně vzniká druhý až třetí den při porodu, kdy se díky přetížení jater v pokožce novorozeněte hromadí bilirubin vzniklý rozpadem červených krvinek. Tento stav (vyskytující se až u 50% donošených novorozenců) zřídka vyžaduje terapii, stačí denní světlo a sluneční paprsky. Je ale vhodné stav dítěte sledovat. Pokud by se žloutnutí projevilo příliš brzy, či příliš intenzivně, hrozí nebezpečí trvalých následků na mozku dítěte. Dle Mayo clinic riziko žloutenky zvyšuje předčasný porod, komplikovaný porod kdy má novorozenec na těle modřiny, nekompatibilita Rh faktoru matky a dítěte a rovněž kojení zejména v tom případě, kdy se nedaří a novorozenec málo pije, hrozí mu dehydratace a má nízký příjem kalorií. V případě nutnosti je tedy miminko odesláno pediatrem zpět do nemocnice, kde je žloutenka léčena fototerapií.

Dále novorozenci hrozí infekce, které může získat přenosem od matky. V době těhotenství je proto vhodné podstoupit příslušné testy (jež ovšem nezahrnují celé spektrum možných infekcí), u pozitivních testů bývají při porodu podávána antibiotika. Na druhou stranu je vhodné podotknout, že v nemocnici hrozí riziko nákazy tzv. nozokomiální infekcí, tj. nákaza vzniklá až při pobytu v nemocnici.

I těžká metabolická vada, na kterou dítě může zemřít, srdeční či jiná vývojová vada se může projevit až 3. - 4. den. Zde rovněž vzniká otázka, zda je matka či zkušený pediatr schopen rozpoznat příznaky těchto komplikací a novorozence včas odeslat k léčení.

Pro novorozence je také nebezpečná dehydratace a problémy způsobené problémy při kojení. Je proto důležité sledovat vyměšování a jakékoli problémy konzultovat s pediatrem.

Musíme provést všechna potřebná vyšetření

V porodnici se provádí řada vyšetření miminka. Většinu lze provést později či doma. Asi nejdůležitější je screening krve, kdy se vyhledává řada vrozených a dědičných chorob. Odběr by se měl provést mezi 48. a 72. hodinou života, proto se normálně provádí v porodnici. Pokud se odběr provádí doma, je vhodné si v porodnici vyžádat screeningové kartičky, které následně pediatr zašle do určené laboratoře. Případně je možné se na odběr domluvit přímo v porodnici. Odebrání krve z patičky nebývá vždy jednoduché, je vhodné novorozence udržovat v teple a ve svislé poloze, nezkušený pediatr může mít s odběrem problémy. Dále se provádí kontrola zraku, kyčlí, ledvin a uší. Tato vyšetření lze provést následně v odborné ambulanci, v některých porodnicích se ani neprovádějí. Žádné vyšetření není povinné, nicméně některá jsou jistě žádoucí.

Buďte rádi že máme tak nízkou novorozeneckou úmrtnost

Novorozenecká úmrtnost v České republice je bezesporu velmi nízká. Je ale srovnatelná se zeměmi, v nichž je ambulantní porod standardní součástí systému poporodní péče. Statistika WHO z roku 2006 uvádí u České republiky časnou novorozeneckou úmrtnost (během prvního týdne života) 2 na tisíc porodů. V Německu, kde je možnou volbou rodičů nejen ambulantní porod, ale i porod v porodním domě či doma, je tento podíl stejný. V Anglii je podíl 3 na 1000 porodů, zde je průměrná doba strávená v porodnici po fyziologickém porodu 1-2 dny. Tamní profesní organizace zdravotníků dokonce za jistých podmínek doporučuje nabídnout odchod z porodnice 24 hodin po císařském řezu s následnou domácí péčí. Tato volba údajně ani nezvyšuje počet znovupřijetí do nemocnice. V Anglii je rovněž možnou volbou porod doma. Je pravda, že v těchto zemích je propracovanější domácí péče po porodu. Například v Německu je součástí zdravotní péče několik domácích návštěv tzv. Hebamme, která pečuje jak o dítě tak o rodičku.

Zde bych ráda podotkla, že za pobyt rodičky a novorozence si například Fakultní nemocnice v Ostravě účtuje pojišťovně ČPZP zhruba 2,000 Kč denně. Návštěva pediatra v domácnosti je ohodnocena zhruba 800 Kč. Myslím, že peníze ušetřené za pobyt v nemocnici by se daly využít ke zlepšení poporodní péče - která by nakonec byla vhodná pro všechny rodičky.

Realita

Můj porod proběhl po předchozí domluvě v ostravské Fakultní nemocnici a očekávání většiny "znalých" bylo, že přes předchozí domluvu to stejně bude boj. Nebyl a jsem za to moc ráda. Po porodu jsem se začala o tuto problematiku více zajímat a mimo jiné jsem obeslala ostatní porodnice a novorozenecká oddělení v kraji s dotazem, jaké mají s ambulantními porody zkušenosti. Zhruba třetina odpověděla, že něco takového u nich vůbec není možné. Padlo i tvrzení, že toto přímo znemožňuje zákon. Z vyjádření ostatních bylo zřejmé, že se spíše obávají masivnějšího využívání této alternativy s poukazem na možná rizika pro dítě. Jak již bylo řečeno, ambulantní porod legislativa konkrétně neřeší, zdravotníci proto také mají obavy z případné odpovědnosti, pokud budou postupovat v rozporu s metodickým opatřením ministerstva.

Každopádně doporučuji navštívit určenou porodnici již před porodem a probrat jak případný porodní plán, tak otázku ambulantního porodu. V případě negativní reakce pak může být čas lékaře přesvědčit. Navíc je asi lepší, když vše proberete v klidu a požadavek odejít domů nepředložíte teprve v mnohdy emočně vypjaté době po porodu. A pokud se negativní reakci nepodaří zvrátit, získáte alespoň prostor nachystat se předem. Je vhodné kontaktovat rovnou primáře, i když ten není přímo v pozici nadřízeného a konkrétní lékař se v danou chvíli může vyjádřit jinak. Může se bohužel i stát, že v případě dostatečné časové rezervy je rodička s "alternativním" porodním plánem raději odeslána do jiné porodnice.

Pokud jsou zdravotníci vstřícní, doporučuji domluvit si možnost zůstat na poporodním pokoji déle, než stanovené dvě hodiny a nenechat se vůbec převézt na oddělení šestinedělí. Může vzniknout i (řešitelný) technický problém, kdy jsou matka i dítě zaneseni do různých systémů týkající se lůžkové péče v nemocnici a následně musí být zase "vymazáni". Ať je nicméně pobyt v porodnici jakkoli krátký, zdravotníci již sami nahlásí novorozence příslušným úřadům, aby mohl být vystaven rodný list.

Volba plnohodnotná, legální, oficiální?

Ambulantní porod je za podmínky zajištění dostatečné péče plnohodnotnou volbou péče o novorozence. Ačkoli se v České republice jedná o volbu naprosto legální, není postup blíže specifikován, což přináší mnohé komplikace rodičkám i zdravotníkům. Doufejme, že v budoucnu již nebude brána nemocniční péče jako jediná možná a ambulantní porod bude i volbou oficiální. Mohou tomu pomoci i samy rodičky, které budou vyžadovat jak samotný dřívější odchod z porodnice, tak adekvátní poporodní péči mimo nemocnici.

Upravený článek vyjde v srpnovém čísle časopisu Máma a já