Fetomaternální komunikace

Už v prvních hodinách po oplodnění začíná oplodněné vajíčko produkovat bílkoviny, které tělu matky oznamují jeho přítomnost. Nukleová kyselina, která kóduje uvedené bílkoviny, je dokonce přítomná už u neoplodněného vajíčka, tedy je kódována jen matkou, takže je možný její přepis okamžitě v čase oplodnění, ještě když dochází k párování genetického materiálu.

Nejznámější bílkovinou, která signalizuje přítomnost plodu, je lidský choriový gonadotropin, zkratka HCG (human chorionic gonadotropin). Má několik funkcí. Jednou z nich je, že udržuje žluté tělísko při životě. Žluté tělísko je žlázka, která vzniká ve vaječníku po ovulaci a která produkuje hormon progesteron, který je nutný k přežití a zahnízdění oplodněného vajíčka v děloze. Pokud nedojde k oplodnění, žluté tělísko v průběhu několika dní zaniká, a tím klesne produkce progesteronu, což způsobí odlučování sliznice dělohy a menstruační krvácení.

Oplodněné vajíčko však pomocí HCG udržuje žluté tělísko ve funkci až do 8. týdne od poslední menstruace (6. týden od oplodnění). Po tomto termínu už produkci progesteronu přebírá základ budoucí placenty. Mimochodem, v některých poměrně řídkých případech může být příčinou neplodnosti i nedostatečná produkce progesteronu ve žlutém tělísku ještě před otěhotněním, v tom případě je vhodné podávat některé léky podobné progesteronu. Předpokládalo se, že nedostatek progesteronu na začátku těhotenství do 8. týdne může vést k potratu, dokonce některé práce dokázaly, že žena s rizikem potratu má nižší hladiny progesteronu v krvi. V současné době se nebere nižší hladina progesteronu jako příčina potratu, ale jako projev poškození zárodku, který je z nějaké příčiny potracen, nejčastěji (téměř v 95 %) jsou to příčiny genetické. Proto se v dnešní době ví, že jakákoliv léčba při krvácení v raném těhotenství nemá význam pro záchranu plodu. Pokud má být plod potracen, tak jen proto, aby se nenarodilo nezdravé a geneticky poškozené dítě, jde v podstatě o klasický přírodní výběr. Protože neumíme léčit geneticky nezdravý zárodek, můžeme jen čekat, zda se plod udrží, nebo ne. Proto při krvácení či špinění v raném těhotenství není na místě panika a okamžité vyžadování vyšetření a léčby, pro plod i tak nemůžeme nic pozitivního udělat. Je vhodné si dopřát klid na lůžku a vyhledat lékaře v případě, pokud se přidají i křečové bolesti v podbřišku, případně krvácení zesílí a je podobné menstruačnímu krvácení. Výjimkou je samozřejmě stav, kdy ještě nebylo potvrzeno nitroděložní těhotenství ultrazvukem a kdy krvácení může být projevem mimoděložního těhotenství. Pak je návštěva lékaře velmi žádoucí.

Kromě HCG oplodněné vajíčko produkuje i látky, které lokálně v děloze upravují imunitu. Když si uvědomíme, že zárodek má polovinu genetické výbavy od otce, musí nám být jasné, že i v podstatě polovina bílkovin, které produkuje, je pro matku cizí. Cizorodá bílkovina je tzv. antigen a může vyvolat reakci matky vedoucí k jejímu zničení. Plod se proti tomu brání různými mechanizmy, úspěšně maskuje otcovy bílkoviny, ale potlačuje i imunitní reakci v prostředí dělohy. Pokud tato komunikace selže, může to vést k opakovaným potratům, jde však o poměrně zřídka se vyskytující stav.

V pozdějším období má výměna informací mezi matkou a plodem dvě cesty. První a nejdůležitější je placenta a druhou jsou plodové obaly. Než se podrobněji začneme věnovat oběma cestám, je nutné vzpomenout ještě jeden důležitý fakt. Mezi matkou a plodem nejsou nervové spoje. Komunikace funguje prostřednictvím látek zvaných hormony, a ne prostřednictvím nervových vláken. Proto pro nás lékaře je tragikomické tvrzení některých alternativně laděných rodiček, které při porodu odmítají snímání srdíčka dítěte s tím, že ony nejlépe cítí, jak se dítě má. I z praxe známe smutné případy, kdy matka vůbec netušila, že dítě v děloze je již několik dní mrtvé. A nejsmutnější případy jsou ty, kdy dítě zemřelo při porodu jenom proto, že matka monitor odmítala.

Placenta

Placenta je zázračný orgán. Musíme si uvědomit, že placenta je tkání plodu. Přitom však produkuje hormony, které přecházejí do krve matky a řídí její metabolické pochody tak, aby byl skoro ve všech ohledech upřednostňovaný plod. V podstatě se dá s nadsázkou říci, že dítě v děloze je úspěšný parazit. Jsou známy případy, kdy matka trpí těžkou chudokrevností z nedostatku železa, přičemž dítě se narodí s výborným krevním obrazem, a dokonce má i zásoby železa. Podobně je to s vápníkem či jinými látkami.

Kromě zmíněné komunikační funkce probíhá v placentě i několik jiných procesů, které jsou pro plod velmi důležité. Nejzákladnějším je výměna dýchacích plynů, kyslík přechází od matky k dítěti a dítě zase vylučuje kysličník uhličitý k matce, která jej potom vydechne. Je nutno poznamenat, že dítě v děloze žije v relativním nedostatku kyslíku, že k životu potřebuje cca 60 % spotřeby, kterou bude mít po narození.

Kromě výměny dýchacích plynů dochází v placentě i k výměně výživových a stavebních látek. K plodu přecházejí živiny, minerály a vitamíny a na oplátku se dítě zbavuje odpadních látek. I když ledviny plodu filtrují už v děloze, dítě močí do plodové vody, čímž se v podstatě látek nezbavuje, protože je znovu spolyká. Jediný opravdu funkční systém čištění krve u plodu je právě v placentě, kde se odpadní látky přesouvají k matce a matka je poté vymočí.

Další velmi důležitá funkce placenty je metabolická. Svými enzymy řídí nejen přenos látek k plodu, ale i jejich rozklad a změnu účinku. To je obzvlášť důležité například při určování účinku léků v těhotenství. Některé léky a hormony jsou placentou zničeny a tím se snižuje jejich účinek, typickým příkladem je inzulín, hormon regulující hladinu cukru v krvi.

Důležité jsou ještě dva fakty, a to, že za normálních okolností se krev matky a plodu nemísí, je oddělená speciální membránou, která obsahuje různé systémy k přenosu zmiňovaných látek. Druhým faktem je, že placenta nemá nervová zakončení, proto není přímo ovládaná nervovým systémem plodu. Její funkce je však ovlivněna hormony produkovanými v plodu, ale i látkami, které vznikají přímo v ní.

Jak už jsme zmínili, placenta ovlivňuje metabolické pochody matky prostřednictvím hormonů. Jestliže placenta je tkáň plodu, je jasné, že průběh těhotenství vlastně řídí plod. Matka tvoří pouze jakýsi "environment", životní prostředí plodu. Úkolem nás, porodníků, je preventivně a léčebně zasahovat do tohoto prostředí tak, aby to bylo pro vývoj plodu ideální. Neumíme ale bohužel příliš ovlivnit samotnou funkci placenty. Těhotná maminka navštěvuje poradnu i proto, aby se včas odhalily poruchy komunikace mezi matkou a plodem a aby se sledoval vývoj plodu a případně aby se včas zasáhlo, nejčastěji předčasným porodem.

Ve stručnosti uveďme některé hormony, které jsou produkovány placentou a které jsou významné při fetomaternální komunikaci:

Lidský choriový gonadotropin (HCG)

Již bylo zmíněno, že HCG je velmi důležitý na začátku těhotenství, kdy udržuje produkci progesteronu ve žlutém tělísku. Později hraje zřejmě úlohu při řízení imunitní reakce matky, aby nebyl plod napaden. Pro nás má dva významy, používá se k potvrzení těhotenství ještě v době, kdy není viditelné ultrazvukem, a jeho hladina se dá použít pro výpočet rizika některých genetických anomálií.

Progesteron

Tento hormon se začíná produkovat už před oplodněním ve žlutém tělísku. Je to ochránce těhotenství, každý jeho účinek je spojen s uchováním případného těhotenství. Od 8. týdne už jeho produkci zajišťují buňky budoucí placenty. Jeho hlavním účinkem je, že připraví děložní sliznici na usídlení oplodněného vajíčka, zahušťuje sekret v děložním krčku, čímž jej znepřístupňuje pro jiné spermie, ale i pro některé mikroorganizmy. Kromě toho má však i řadu jiných účinků. Způsobuje uvolnění buněk hladkého svalstva, které se nacházejí v dutých orgánech. Jde o dělohu, ve které působí, že se děloha nestahuje, a tím se v ní udržuje plod. Kromě toho však způsobuje i roztažení cév, což se projevuje snížením tlaku krve u těhotných žen, hlavně na začátku těhotenství, ale i vznikem křečových žil na nohách. Zpomaluje i pohyby střev a žaludku, čímž vznikají charakteristické problémy těhotných - zácpa a pocit nadmutí. Způsobuje i roztažení močových cest s hromaděním moči, čímž těhotným hrozí větší riziko močové infekce.

Progesteron má však i účinky na mozek. Zvyšuje citlivost dechového centra u těhotných žen, takže prohlubuje dýchání a ženy tak vlastně dýchají i za dítě. Tato citlivost však občas může způsobit subjektivně nepříjemné pocity dušení i při normálních hodnotách kyslíku v krvi. Nejde však o žádné ohrožení, jen o subjektivní pocit. Progesteron mění i náladu žen, dělá je citlivějšími, způsobuje trochu smutek a melancholii. Důsledkem toho je, že žena víceméně odmítá další pohlavní styk, který je pro vznik těhotenství zbytečný a vlastně může být ohrožující (potenciální infekcí). Toto občas udávají uživatelky hormonální antikoncepce, která vlastně kopíruje těhotenství, užíváním se jim změnila nálada a odmítají sex.

Estrogeny

Estrogeny jsou ženské pohlavní hormony. Placenta produkuje obrovské dávky estrogenů, denně asi takové množství, jako vyprodukuje vaječník za jeden rok. Mají různé metabolické účinky, v těhotenství je podstatný jejich vliv na zvýšení srážlivosti krve. Protože těhotenství končí porodem, při kterém je zvýšené krvácení, estrogeny vlastně připravují tělo na to, aby se krev lépe srážela. To je podstatné při některých chorobných stavech, kdy má žena vrozenou zvýšenou srážlivost krve a kdy jí v těhotenství hrozí ucpání žil a jiné komplikace.

Humánní placentární laktogen (HPL)

Jde o hormon, který je podobný růstovému hormonu a glukagonu. Jeho hlavním účinkem je úprava metabolizmu matky tak, aby byly k dispozici pro dítě všechny potřebné živiny - tuky, cukry a bílkoviny. Má protiinzulínový účinek, rozkládá zásoby cukru a přesouvá volnou glukózu dítěti. Podobně účinkuje i na tuk, ze kterého uvolňuje mastné kyseliny, které placenta přesouvá směrem k plodu. Je jedním z faktorů zodpovědných za vznik těhotenské cukrovky.

Adrenokortin (ACTH)

U netěhotných žen je tento hormon produkován v podvěsku mozkovém a řídí funkci nadledvinek. Zvyšuje produkci tzv. kortikoidů, hormonů, které ovlivňují metabolizmus cukrů, ale i imunitní procesy. V podstatě potlačují imunitní reakci a tím částečně přispívají k toleranci plodu. Zvyšují i hladiny volného cukru v krvi matky, čímž jej přesouvají k plodu, stejně tak rozkládají i bílkoviny matky na menší složky, které si vychytává plod. Jsou však zodpovědné i za celkové projevy těhotenství, způsobují zeslábnutí podkoží a vznik strií a způsobují i možnou změnu výrazu tváře těhotné ženy.

Tyreokortin (TRH)

Tento hormon je produkován za normálních okolností v mozku člověka a zvyšuje funkci štítné žlázy. U těhotné ženy se projeví mírně zrychleným pulzem, mírně zvýšenou teplotou a zvýšeným celkovým metabolizmem. V podstatě hormony štítné žlázy způsobují celkové zvýšení metabolických pochodů tak, aby matka vytvářela energii a látky i pro dítě. Při poruchách funkce štítné žlázy bývá přímo ohrožený vývoj plodu.

Proopiomelanokortin (POMC)

Jde o hormon, který přímo stimuluje aktivitu buněk produkujících kožní barvivo, melanin. U těhotné ženy se to projeví tak, že vznikají různé barevné skvrny na tváři (chloazma gravidarum) nebo tenká hnědá čárka od pupíku ke klitorisu (linea fusca). Těhotné ženy bývají náchylnější na nepravidelné opálení, proto se příliš nedoporučuje slunění či užívání solária, i když to přímo těhotenství neohrožuje.

Z uvedeného vyplývá, že po porodu placenty dochází k prudkému poklesu mnohých hormonů a k obrovských hormonálním změnám. Proto bývá šestinedělí rizikové z hlediska vzniku psychických poruch (laktační psychóza), ale také mnohé nemoci se po porodu mohou výrazně zhoršit (roztroušená skleróza, astma bronchiale, kožní nemoci, alergie).

Druhá cesta fetomaternální komunikace - fetální obaly

Jde o poměrně nové poznatky. Plodové obaly jsou tenké blány, které pokrývají stěnu dutiny dělohy všude tam, kde není placenta. Obaly mají dvě vrstvy, tzv. chorion a amnion. Obě vrstvy těsně souvisí a těsně naléhají na třetí vrstvu, která se nazývá decidua graviditatis, tato vrstva je již však tkání matky. Protože jde o těsný svazek, probíhá i tady výměna některých látek. Na rozdíl od placenty však tyto látky nejdou do krve a nepůsobí v celém těle, ale působí jen na místě vzniku - v přilehlé svalovině dělohy - a udržují ji v klidovém stavu. Je důležité poznamenat, že při každé svalové práci je potřebná energie ne na stažení svalu, ale na jeho roztažení (proto po úmrtí vzniká posmrtná ztuhlost, normálním stavem svalu je jeho stažení - kontrakce). Takže to, že se děloha nestahuje a zůstává zrelaxovaná, si vyžaduje energii a zároveň to vyžaduje i určité signály, řízení. Tyto signály právě produkují chorion a amnion, které mění látky z plodové vody a posílají je do svaloviny. Za určitých okolností tato regulace přestane a začne předčasný porod. Protože porod řídí plod, my často nejsme schopni předčasnému porodu zabránit. Když to shrneme, tak předčasný porod se dá chápat i jako únik plodu z prostředí, které se pro něj stalo nepřátelským (infekce, poruchy výživy při onemocněních placenty atd.).

Poruchy fetomaternální komunikace

Jako každý děj v těle i tato komunikace může mít svoje poruchy. Vznikají tím některé chorobné stavy typické pro těhotenství.

Zjednodušeně řečeno, při této komunikaci může vzniknout chyba na straně příjemce (matky) nebo vysílajícího (plod), tzn. že signály jsou správné, ale matka na ně reaguje buď přehnaně, nebo nesprávně, nebo signály od plodu jsou nesprávné a vedou k chorobné reakci na straně matky.

Porucha na straně plodu

V podstatě jde o nemoc placenty. Toto onemocnění se nazývá preeklampsie. Jde o velmi komplikované a potenciálně nebezpečné onemocnění.

Porucha na straně matky

Neadekvátní reakcí matky vznikají nejčastěji tato tři onemocnění: nadměrné zvracení v těhotenství, těhotenská žloutenka, těhotenská cukrovka.

Nadměrné zvracení v těhotenství

Až polovina žen v těhotenství občas zvrací. V tomto případě jde o reakci na celkové hormonální změny, většinou se stav upraví do 12.-16. týdne. Kromě toho bývá typická i ranní nevolnost, jako projev nahromadění hormonů během noci. Podle některých autorů je to vlastně obranná reakce plodu před nadměrnými přísuny cukru, který může být pro zárodek na začátku těhotenství velmi škodlivý. To, že žena nejí, nemá na zárodek žádný vliv, protože - jak již bylo zmíněno - zárodek si obratně z těla matky získá všechno, co pro svůj vývoj potřebuje. Pokud však žena na tyto podněty z nějakého důvodu reaguje přehnaně a zvrací úporně, stále, neudrží v těle ani tekutiny, vzniká tzv. nadměrné zvracení v těhotenství. To se už považuje za chorobný stav, protože může vést k poruše složení krve a k jiným poruchám. Proto se v tomto případě přijímá žena do nemocnice, kde se eventuálně pomocí infuzí změny napraví, pomocí léků proti zvracení se stav dostává pomalu do normálu.

Těhotenská žloutenka (těhotenská cholestáza)

Tento český název není přesný, protože při tomto onemocnění je kůže žlutá jen u 10 % případů. Játra těhotné ženy nesprávně reagují na těhotenské hormony, a to hlavně progesteron, a nedochází ke vstřebávání žlučových kyselin, ty se nahromadí v krvi a ukládají se do kůže. To se projeví úporným svrběním kůže nejen na břiše, ale i na končetinách. Protože při tom občas dochází i k poškození jater, může se to projevit žloutenkou, což však nebývá pravidlem. Onemocnění vzniká nejčastěji po 30. až 32. týdnu těhotenství. Samotná matka není nijak ohrožena a po porodu se stav plně upraví. Avšak žlučové kyseliny pronikají placentou k plodu, pro který mohou být potenciálně nebezpečné. Proto by měla být žena sledována a případně léčena. V poslední době se k léčbě využívá preparát, který nahrazuje žlučové kyseliny jinou kyselinou. Ta se vylučuje močí a tím vynechává játra. Avšak i při léčbě se doporučuje těhotenství ukončit dříve. Zákeřné na onemocnění je, že ukazatele poškození jater matky nijak nepoukazují na závažnost onemocnění a na rizika pro dítě.

Těhotenská cukrovka

V definici tohoto onemocnění není úplná jednotnost, ale za typickou těhotenskou cukrovku považujeme takovou poruchu metabolizmu cukrů, která vzniká v těhotenství a po těhotenství se upraví. Jak jsme již zmínili, placenta rozkládá inzulín a produkuje hormony, které zvyšují hladinu cukru v krvi. Pokud má žena geneticky dánu náchylnost na cukrovku, může se to projevit právě v těhotenství. Typickým projevem je, že nalačno jsou hladiny cukru v normě a zvyšují se až po zátěži. Proto se ženy vyšetřují zátěžovými testy. Ženě s těhotenskou cukrovkou hrozí hlavně nadměrný růst dítěte, které dostává nejen nadměrné dávky cukru, ale má i zvýšený vlastní inzulín, který je pro něj růstovým hormonem. Problém je, že dítě v těchto případech roste asymetricky, přibírá hlavně na těle, což může vést ke komplikacím při porodu. Léčbou je dieta a pohybová aktivita, pokud jsou vysoké hladiny cukru i nalačno, je nutné podávat inzulín. Žena s těhotenskou cukrovkou má 50% šanci, že do 20 let dostane cukrovku normální, proto by si celý život měla dávat pozor na stravu a občas si nechat hladinu cukru vyšetřit.

Článek je ze zářijového čísla časopisu Máma a já. Obsah čísla najdete zde.

Získejte předplatné i dárek z MÁMA a já! Objednejte si v období od 25. července do 24. srpna 2008 na jeden rok předplatné časopisu MÁMA a já a získejte automaticky dáreček - fleecovou dětskou deku Kaarsgaren. Časopis si můžete předplatit i prostřednictvím internetu zde.