Roste vaše dítě, jak by mělo?

Nedoceňování růstové diagnózy či neznalosti s ní spojené jsou především v tzv. první linii pediatrické péče (obvodní pediatři) zdrojem nejrůznějších pochybení a diagnostických prodlení. Pokud k tomu dojde, mnohdy ani specializovaná pracoviště nemohou pak situaci řešit optimálně (např. u závažných onemocnění spojených s poruchou růstu).

Existuje také mnoho dětí, u nichž jejich růstová odchylka není sdružena s žádným onemocněním a s přesným stanovením své růstové diagnózy se proto takové děti nikdy nesetkají. Ačkoliv jsou to v případě tzv. normálních růstových vzorců jen varianty širší zdravé normy, jsou i tyto děti indikovány minimálně k vysvětlení svého stavu růstu (např. pozdní či časná puberta, velmi vysoká či velmi malá postava apod.) – mnohdy ze závažných psychologických důvodů.

Co je auxologie

Novodobým biomedicínským oborem, který se komplexně zabývá růstem a vývojem člověka je auxologie (auxó – řecky rostu). Auxologie neodlišuje tradiční biologické pojmy růst a vývoj – „růst“ je zde pojmu „vývoj“ nadřazen, resp. zahrnuje všechny všeobecně známé vývojové termíny (puberta apod.).

V současnosti je ve světě všeobecně přijatým konceptem růstu člověka tzv. trojkomponentní ICP model růstu (Infancy – Childhood – Puberty), který lze příznačně označit jako model se „sendvičovou“ strukturou (viz graf).

Dětství (Childhood), které lze označit jako hormonálně němé období klidného růstu, obklopují dvě odlišné a sobě podobné etapy růstu – infantilní (Infancy) a pubertální (Puberty). Obě tato období jsou charakteristická výrazným tělesným růstem a podobnou hormonální situací (zvýšené hladiny pohlavních hormonů). Uvedené tři komponenty růstu byly definovány na základě analýzy růstové křivky a charakterizují je specifické hormonální situace rostoucího organismu. Infantilní růstová komponenta I, která je nezávislá na účinku růstového hormonu, se uplatňuje již od druhé poloviny nitroděložního života a představuje příspěvek k růstu lidského plodu po jeho narození. Komponenta růstu C, „dětská“, se začíná uplatňovat u zdravých dětí ještě před ukončením prvního roku života, je spojena především s působením růstového hormonu a trvá s mírně klesajícím tempem až do ukončení tělesného růstu. Pubertální komponenta růstu P představuje fázi přídatného růstu vyvolaného pubertou a významně souvisí s věkem nejvyšší růstové rychlosti. Znalosti zákonitostí růstu podle ICP modelu považujeme za jednu z podmínek kvalitního stanovování růstové diagnózy.

Další podmínkou je mít k dispozici zcela současné růstové normy populace, neboť existují tzv. sekulární změny (saeculum = století) základních antropometrických dimenzí. Současní Češi a Češky jsou zkrátka v průměru o 10 cm vyšší, než byli před sto lety a věk při dosažení jejich sexuální zralosti se významně snížil (např. v roce 1895 měla jen polovina dívek menstruaci před 15. rokem života, dnes je tímto věkem 13 let). Z poslední národní antropologické studie z roku 1991 vyplývá, že průměrný mladý muž dnes u nás v 18 letech měří 178 cm a dívka téhož věku 166,5 cm.

Tzv. růstový dědičný potenciál (RDP), tedy vloha pro celkovou tělesnou velikost jedince, se dnes v populacích žijících v příznivých socioekonomických podmínkách může plně vyjádřit u všech zdravých dětí. To je jedno z důležitých východisek růstové diagnózy: umět zhodnotit stav růstu dítěte ve vazbě na jeho dědičný růstový potenciál. Růstový dědičný potenciál určuje tzv. cílovou výšku, která se stanovuje podle pohlaví dítěte a upravené střední tělesné výšky jeho rodičů (tzv. adjustovaná midparentální výška). Vzorec obsahuje hodnotu 13 cm, která představuje průměrný rozdíl mezi mužskou a ženskou tělesnou výškou. Ve stanoveném pásmu cílové výšky, jehož rozsah je z definice 20 cm, se s 95% pravděpodobností nalézá hodnota dospělé tělesné výšky potomka daných rodičů a cílovou výšku tak lze jednoduše vypočítat.

cílová výška chlapců = (výška otce + (výška matky +13 cm))/2 + 10 cm

cílová výška dívek = (výška matky + (výška otce - 13 cm))/2 + 10 cm

Percentilové růstové grafy

Uživatelsky nejpřínosnější i nejoblíbenější podobou růstových norem jsou percentilové růstové grafy. Každému pediatrovi a především rodičům je dnes u nás dostupným zdrojem percentilových grafů (nejenom tělesné výšky) Zdravotní a očkovací průkaz dítěte a mladistvého vydávaný pro každé dítě narozené po 1. lednu 1995. Auxologický oddíl s percentilovými grafy (na konci průkazu) umožňuje pediatrům a rodičům, aby podle návodu připojeného ke grafům průběžně hodnotili všechna základní růstová data dítěte od narození až do jeho osmnácti let (tělesná výška, tělesná hmotnost, obvod hlavy, obvod paže). Zároveň je grafy seznamují s variabilitou těchto základních antropometrických rozměrů pro každou věkovou skupinu chlapců a dívek současné české populace: zcela snadno tak lze zjistit, kolik např. měří nejmenší děti (3. – 10. percentil), jak vysoké jsou největší děti (90. – 97. percentil) a kolik měří dítě zcela průměrné (50. percentil). Referenční hodnoty všech v průkazu uvedených základních antropometrických ukazatelů jsou z roku 1991.

Percentilové grafy tělesné výšky doporučujeme využívat nejenom pro zhodnocení aktuálního stavu růstu dítěte, ale i pro jednoduché grafické stanovení cílové výšky dítěte. Lze tak současně zhodnotit, zda dítě roste podle svého růstového dědičného potenciálu či nikoliv (pravá svislá osa grafu hodnot tělesné výšky osmnáctiletých slouží pro záznam upravené střední rodičovské tělesné výšky).

Antropometrické minimum

pro preventivní prohlídky podle současné verze průkazu tvoří tělesná výška (do 2 let tělesná délka = délka dítěte vleže), tělesná hmotnost v závislosti na tělesné výšce, obvod hlavy (od 0 do 5 let) a střední obvod paže. Upozorňujeme rodiče na to, aby na dětských lékařích vyžadovali pravidelné měření tělesné délky svého dítěte již od narození, do dvou let vleže v tzv. bodymetru.

Bodymetr (korýtko) je dnes konečně i v České republice levnou a dostupnou pomůckou (firma Saeculum). Diagnostická prodlení vzniklá v důsledku neměření malých dětí jsou zbytečná selhání, která zhoršují prognózu pozdně diagnostikovaných pacientů, např. při chybění růstového hormonu či u celiakie (nesnášení moučného lepku) – u onemocnění spojených s výrazným a časným růstovým neprospíváním. Po druhém roce života měříme děti vestoje, optimálně s pomocí tzv. stadiometrů, alespoň jedenkrát za rok.

Obvod hlavy je nezbytné sledovat především v prvních měsících a letech života, protože těsně souvisí s rozvojem mozku. Velikostní anomálie růstu hlavy (mikro- či makrocefalie) doprovázejí různě závažné patologické situace, které při pečlivém sledování růstu obvodu hlavy dle percentilového grafu nemohou uniknout. Obvod paže je jedním z nejužívanějších ukazatelů tzv. stavu výživy jedince. Doporučujeme ho měřit u všech poruch stavu výživy, tedy u dětí s kolísavou tělesnou hmotností či např. při léčbě stavů spojených s extrémními hodnotami tělesné hmotnosti (obezita, mentální anorexie apod.).

Grafické sledování růstových hodnot dětí s využitím percentilových grafů je u nás dosud stále odbornou veřejností nedoceňováno. Avšak právě průběžné vytváření růstové křivky dítěte je jedinečným zdrojem informace o případném růstovém neprospívání. Tzv. „lag-down“ nebo tzv. „catch-up“ růst dítěte je po druhém roce života téměř vždy velmi pravděpodobně ukazatelem abnormálního vývoje. Lag-down růst znamená, že růstové tempo je podprůměrné a dítě se „propadá“ do nižšího růstového pásma. Catch-up růst spočívá v tom, že růstové tempo je nadprůměrné a dítě „přechází“ do vyššího růstového pásma. Příkladem patologického „lag-down“ růstu je růstová křivka pacienta s pozdě diagnostikovaným závažným onemocněním. Z růstové křivky dítěte je zřejmé, že růstová odchylka mohla a měla být zachycena již zhruba v jeho osmi letech, kdy bylo možné ještě zajistit dobrou prognózu jeho onemocnění.

Příkladem patologického „catch-up“ růstu je např. předčasná puberta, kterou charakterizuje nadměrné tempo růstu dítěte, např. již v období předškolního věku.

Prvním příznakem u celé řady závažných chronických onemocnění dětského věku je právě růstová odchylka ve smyslu minus (či méně často plus), kterou však právě pediatr musí umět odlišit od možného tzv. normálního vzorce růstu. V rámečku uvádíme pět vzorců normálního růstu, jejichž společným jmenovatelem je dospělá (finální) výška v mezích zdravé normy.

Aktivní znalost růstových vzorců a jejich opravdu kvalitní interpretace je spojena též s dovednostmi, jakou je např. přesné hodnocení pohlavního zrání u pubescentů. Jako příklad uveďme u nás dosud málo využívanou, přitom mimořádně jednoduchou a vysoce informativní metodu orchidometrie. Orchidometr k hodnocení objemu varlat je dnes již dostupnou a velmi levnou pomůckou pro každého pediatra (fy Saeculum).

Orchidometr: 1 – 3 ml = objem varlat před pubertou, 4 ml = nástup puberty, 15 – 25 ml = variabilita dospělého objemu varlat

Objem varlat nad 4 ml signalizuje nástup fyzické puberty u chlapců a zjišťujeme ho v průměru ve dvanácti letech. Rovněž celosvětově užívané pubertogramy, vytvořené na základě znalostí geneticky daného pořadí základních milníků fyzické puberty, jsou u nás spíše málo rozšířenou pediatrickou praktikou. Velikostní a tvarový rozvoj prsní žlázy dívek a vnějšího genitálu chlapců či rozvoj pubického ochlupení pro obě pohlaví jsou v pubertogramech hodnoceny pětistupňovou škálou. Každý pediatr by měl např. vědět, jak souvisí období nejvyšší růstové rychlosti u dívek (průměr 12 let) s věkem první menstruace (průměr je 13 let), s velikostí prsní žlázy, se stupněm ochlupení (dle pubertogramů stupně 4) a konečnou tělesnou výškou dívek (95 % dospělé výšky při první menstruaci). Stejný význam mají znalosti o souvislostech mezi rokem nejvyššího tempa růstu u chlapců (v průměru ve 14 letech), objemem varlat, stupněm pubického ochlupení či věkem mutace hlasu v jednotlivých etapách fyzické puberty, která je obecně velmi variabilní situací. Pro pubescenta i jeho rodiče má vysvětlení případného urychlení či naopak opoždění sexuálního zrání a jeho prognóza též zcela mimořádnou psychologickou důležitost.

U výjimečnějších případů by pediatr dále měl s výpomocí specializovaného rentgenologa umět stanovit faktický biologický věk dítěte podle stupně zrání kostí jeho ruky. Pro zcela přesné stanovení stupně kostního zrání, tzv. kostního věku, který velmi těsně souvisí s přesným biologickým věkem dítěte, doporučujeme celosvětově užívanou metodu TW2, u nás zatím spíše neznámou. Dosud obvyklé hodnocení „rentgenu zápěstí“ je metodou překonanou a pro kvalitní růstovou diagnózu zcela nevyhovující. Metoda TW2 hodnotí stupeň kostní zralosti z RTG snímku levé ruky a tisícibodovou stupnicí posuzuje velikostní i tvarový vývoj článků palce, prostředníku a malíku, zápěstních kostí a kostí zápěstí (u starších dětí je to celkem 20 kostí ruky).

Určení kostního věku je zcela jednoznačně nejpřesnější metodou pro stanovení přesného biologického věku, který na rozdíl od kalendářního věku určuje faktické „fyzické postavení“ dítěte mezi jeho vrstevníky. Urychlení kostního věku oproti kalendářnímu až o dva roky či opoždění až o dva roky jsou hranice širší zdravé normy (viz „normální růstové vzorce“). Odchylky vyšší než dva roky signalizují velmi pravděpodobně patologický stav. Metoda má značný význam při diagnostice a kontrole závažných onemocnění spojených s růstovou poruchou. TW2 metoda dále umožňuje stanovit zcela přesnou předpověď konečné výšky u zdravých i nemocných dětí. Lze ji doporučit např. u dětí zařazených do intenzivního sportovního tréninku, kdy se zejména rodiče takových dětí dotazují, zda se „vyplatí“ do dítěte investovat, či je-li dítě svou budoucí výškou vůbec ke zvolené sportovní disciplíně příhodné (baletky, hokejisté, basketbalisté apod.)

Každodenní aplikace poznatků lékařské auxologie v moderní pediatrické praxi považujeme za záruku i podmínku kvalitního stanovování růstové diagnózy. To je současně předpoklad včasného zachycení a rozpoznání závažných onemocnění sdružených s růstovou poruchou (např. deficit růstového hormonu, celiakie, chronická onemocnění ledvin či jater, Crohnova choroba, adrenogenitální syndrom, předčasná puberta, Turnerův syndrom apod.). S uplatňováním moderní auxologie v praxi dětských lékařů předpokládáme i kvalitnější interpretace těch nálezů, které jsme popsali jako „varianty normy“ – pozdní či časná puberta, velmi vysoký či velmi malý vzrůst by neměly být u poučeného dítěte a jeho rodiny zdrojem problémů.

Práce s percentilovými růstovými grafy Zdravotního a očkovacího průkazu podle uvedených auxologických principů a využívání uvedených pomůcek by měly tvořit součást běžných aktivit každého současného pediatra. Jedině tak lze zkvalitnit diagnostiku onemocnění spojených s růstovou poruchou a zvýšit informovanost o problematice růstu obecně u nás.

Autorka pracuje na I. dětské klinice FN Motol

Doporučené zdroje informací

• Lebl, J., Krásničanová, H.: Růst dětí a jeho poruchy, Galén, Praha, 1996

• Lesný, P., Krásničanová, H.: Růst 2 – počítačový program pro hodnocení růstu dětí, Novo Nordisk s. r. o., 1998

• Krásničanová, H., Zemková D.: Růst a biologický věk, Česko-slovenská pediatrie, 46 1991, s. 13-16

• Zdravotní a očkovací průkaz dítěte a mladistvého. Centrum národní podpory zdraví a Ministerstvo zdravotnictví ČR