Kdy a proč s dítětem k plastickému chirurgovi

O plastické chirurgii ve vztahu k dětem jsme hovořili s MUDr. Václavem Poláčkem, CSc., z Kliniky plastické chirurgie 1. LF UK ve FN Bulovka.

Rodiče přinášejí dítě k plastickému chirurgovi nejdříve obvykle s nějakou vrozenou vývojovou vadou, která je patrná hned při porodu nebo v raném období po narození. U takové vady – např. vrozené vady končetinové, jako jsou např. srůsty prstů, netrváme většinou na okamžité operaci a výkon odložíme na dobu pozdější, když už dítě vyspělo, absolvovalo základní očkování včetně protitetanické prevence a jeho fyzický a imunitní stav je natolik dobrý, že ho operace příliš nezatíží.

Výjimkou jsou ovšem defekty, které výrazně komplikují život po funkční stránce, v jejichž důsledku by mohlo dojít až k poškození některých orgánů. Např. rozštěpové vady mohou být někdy překážkou sání, některá vada v okolí oka brání zavírání očí a působí vysychání spojivek a poškození oka a v takových případech operujeme co nejdříve.

Samozřejmě. Jde např. o nějakou deformaci ušního boltce, nebo o nějakou přídatnou strukturu, jako je přídatný prst nebo rudiment právě ušního boltce. Tyto vady obecně operujeme do doby, než jde dítě do školy, protože dětský kolektiv bývá všímavý, na odlišnost dítěte upozorňuje a dítě z toho bývá nešťastné – stigma se pak projevuje nejen na těle, ale i na jeho duši. Pokud jde o drobné zákroky, operaci neodkládáme. Při stanovení vhodné doby k větší operaci uvažujeme již zmíněné hledisko sociální, dále a především hledisko vývojové, např. vývoj a funkce končetiny a aktuální zdraví dítěte.

Pokud rodiče přicházejí s přáním operovat svého potomka z důvodů spíše kosmetických, zjišťujeme, komu stav vadí, jestli dítěti nebo jim. Pokud vadí jen rodičům a nějakým jejich představám či ambicím, pak s operací nespěcháme. Výkon, který se dělá po náležité přípravě a v odpovídajícím věku, přináší pochopitelně lepší výsledky.

To je kapitola sama pro sebe. Velmi častý dětský úraz, a to už u dětí do 1 roku, je například opaření. Když jsem byl před mnoha lety ve Finsku, slyšel jsem, že tam mluvili o syndromu „hrnku horkého čaje“, u nás jde spíš o syndrom „hrnek horké kávy“. V pohodě nedělního odpoledne má maminka dítě na klíně, před sebou šálek kávy, dítě po hrnku sáhne a úraz je tady. Nebo dítě, které začíná chodit, stáhne ze stolu ubrus s hrnkem a opaří se. U praváků je typicky politá a opařená pravá ruka, rameno a část hrudníčku.

U starších chlapců se pak často setkáváme s popáleninami v důsledku různých pokusů s hořlavinami a výbušninami. Úrazy se samozřejmě mohou přihodit každému, i dospělému, ale u dětí za prevenci odpovídají hlavně rodiče…

A když jsme zmínili popáleniny – pracoval jsem dlouho na popáleninovém oddělení. Popáleniny jsou poraněním, jehož závažnost, bolestivost, délku léčby a trvalé následky si málokdo uvědomuje. Mnohočetné operační výkony, zejména u hlubokých popálenin s nutností použití kožních štěpů, působí bolest celé rodině. Darovaná kůže, pokud není od identického dvojčete, se nikdy natrvalo nepřihojí a tak rodina může prospět kromě psychické opory většinou „jen“ darováním krve. Kůže je totiž složitý imunologický orgán, daleko spíš se přihojí např. transplantovaná ledvina, játra, nebo srdce. Prakticky je tedy vždy nutné použít kožní štěpy vlastní.

Rodiče se různých pih a kožních nádorků obávají, ale je důležité říci, že nebezpečné kožní nádory se u dětí prakticky nevyskytují. I když v současné době působením intenzivnějšího slunečního záření a chemikálií ve vzduchu, které působí na povrch těla, se můžeme s kožními nádory u dětí také setkat, je to naštěstí stále krajně vzácné. Za svou více než třicetiletou praxi bych mohl takové případy u dítěte do 15 let spočítat na prstech jedné ruky. Naštěstí vzácné jsou i u mladých lidí do třiceti let.

Tento věk – 13, 14, 15 let – je k odstranění takových „znamének“ ten nejnevhodnější. Jednak je kůže ještě hodně elastická, takže se jizva roztahuje a jednak působením hormonálních vlivů v tomto věku má jizva sklon k hypertrofii, to znamená, že bývá vystouplá a červená. Když je o ni dobře pečováno, nakonec vybledne, ale estetický výsledek je často pochybný.

Říká se, že dobrý chirurg ví, kdy nemá operovat. Před operací rozvažuji, zda původní afekce není méně nápadná, než může být jizva po jejím odstranění. Po každém chirurgické i plasticko-chirurgické operaci totiž zůstane jizva. Úkolem plastického chirurga je, aby jizva byla co nejjemnější a co nejvíce skrytá. Kdyby za mnou přišla moje dcera v tomto věku s takovým problémem, já ve svém věku a se svými zkušenostmi bych jí to rozmlouval. Pokud však jde o nějakou výraznou odchylku, která budí pozornost a vyvolává pocity méněcennosti, kde i zbylá jizva znamená zlepšení, je operce na místě.

U dospělých nebo starších lidí, kdy je už kůže volná a bez elasticity, se jizvy mohou skrýt ve vrásčitém povrchu a jizvičky jsou vždycky méně patrné než u dětí a mladých lidí. Takže opakuji: V mladém věku vždy musíme zvážit, zda efekt, který zákrok přinese, bude odpovídat tomu, co pacient a jeho rodiče očekávají.

To je velmi zajímavé. Sama jsem totiž své dceři ve 14 letech nechala odstranit na klinice plastické chirurgie tři pihy na zádech, protože se začaly výrazně zvětšovat a byly v místech, kde byly drážděny prádlem. A pravda je, že jizvičky jsou znatelné a roztažené, i když na zádech to není problém.

Piha v obecném smyslu je široký pojem, kterým jsou označovány pigmentové skvrny na kůži. Nicméně ty v dětském věku nebývají nebezpečné, ani když začnou růst, ale je vhodné je kontrolovat. „Piha“ nezůstává stacionární skoro nikdy, vyvíjí se, světlá nebo tmavne, je to dynamický proces. U mladých lidí jde většinou o tzv. junkční névy, to znamená, že na hranici kožního epitelu a škáry se děje nějaká biologická aktivita, ale v tomto věku je to fyziologický stav, tedy normální. Kdyby se začala objevovat taková aktivita na kůži staršího člověka, už by mohlo jít o patologický a nebezpečný jev, ale u dětí bych to neočekával.

Absolutním kritériem je, když vada nějakým výrazným způsobem ztěžuje život, nebo ohrožuje vývoj, pohybovou aktivitu, řeč a podobně. Už jsem zmínil např. defekt nebo nějakou jizvu, která brání zavření očí, zavření úst, způsobuje špatné přijímání potravy apod. To jsou indikace, které jsou absolutní, takže operaci neodkládáme. Rozštěp rtu se např. operuje kolem 1 roku dítěte, rozštěp patra kolem tří let. Poměrně brzy také operujeme některé končetinové vady zvláště ruky, protože ruka je důležitý úchopový orgán a je nutné, aby si dítě nacvičilo správné pohybové stereotypy. Pokud jde o vady, které vadí spíš rodičům než dítěti samotnému, vhodný věk zvažujeme a stanovíme po dohodě a ve spolupráci s rodinou.

I to je možné. Bradavice samozřejmě může ošetřit především kožní lékař i všeobecný chirurg, pediatr nebo ortoped. Pokud nepomůže místní medikamentózní léčba, nastupuje skalpel, ať už klasický nebo laserový.

Laserový skalpel má tu výhodu, že má při léčbě bradavic nejmenší počet recidiv. Jde vlastně o počítačem řízený světelný paprsek, kterým snášíme patologickou tkáň po vrstvách – postupně odpařujeme jednu vrstvu po druhé až dojdeme na spodinu afekce. Zatímco při chirurgickém odstranění lžičkou nebo skalpelem se spodina rány určuje poměrně složitě, rána víc krvácí a obvykle je potřeba ji sešít, u laserového zásahu se rána uzavře spontánním hojením. Neznamená to, že by vůbec nemohla být recidiva, ale tato léčba jich má statisticky nejmenší množství.

Zajímavé je pozorování, na které jsem byl upozorněn svými předchůdci a učiteli a které mohu potvrdit z vlastní zkušenosti. V mnoha případech, např. u bradavic a podobných afekcí – hraje velkou roli psychika. Často se setkáváme s tím, že např. během prázdnin nebo nějaké pozitivní změny ve způsobu života zejména dětí tyto afekce mizí, přestože předtím léčbě vzdorovaly. Kůže a nervová tkáň se totiž vyvíjejí ze společného základu a ten vztah kůže – nervová tkáň se v určitém rozsahu udržuje celý život, i když si to málokdo z nás uvědomuje.

Příkladem z trochu jiné oblasti jsou projevy déledobého stresu na kůži obličeje v dospělosti. Ale to by bylo téma jiné.