Rozhovor s dětským psychiatrem Prof. Mudr. Michalem Hrdličkou, Csc.
Někdy máme představu, že dětství je doba bezstarostnosti, že děti netrápí problémy, s nimiž se potýkáme v dospělém věku. Dětský psychiatr Michal Hrdlička ale upozorňuje na to, že se jedná o iluzi. Mluvili jsme spolu o tom, jak přistupovat k dětem, které trpí úzkostmi nebo depresí.
Úzkosti a deprese u dětí jsou relativně častý problém. Ptáte se, jak častý problém to je, a na to není tak jednoduchá odpověď. Pokud bychom chtěli spojit statistická hlášení o jednotlivých diagnózách, není to jednoduše možné, protože některé děti mají buď obě diagnózy, jak deprese, tak úzkosti, nebo i více diagnóz z okruhu úzkostných poruch najednou. Na tuto otázku odpovídá relativně málo studií, z nich nejlepší je studie ze Spojených států amerických nazvaná The Great Smoky Mountains Study of Youth. Studie si kladla otázky tak, aby šlo odpovědět souhrnně. U osob ve věku 16 let studovala kumulativní prevalenci, tedy to, jaké dotyčný prodělal problémy. Výzkumníci zjistili, že jakoukoli úzkostnou poruchou trpělo 10 procent ze zkoumaného vzorku a jakoukoli depresivní poruchou 9,5 procenta.
Ano, jsou to vyšší čísla, než jaká vycházejí z běžných epidemiologických studií. Tato je mimořádně pečlivá, což je dáno tím, že se neptá jen na aktuální stav, ale sleduje osoby longitudinálně, zajímá se o celý jejich život do té doby. Proto vyšla tak vysoká čísla.
Genetika určitě hraje roli. Tvrdí se, že její podíl na celkové etiologii se pohybuje zhruba okolo 40 procent. Zdá se, že existuje jakási obecná predispozice k úzkosti a depresi, tedy že předpoklady k těmto poruchám nejsou v dětství odděleny. Často je to také tak, že adolescentní úzkostná porucha předchází depresi v dospělosti. Roli zde tedy hraje i výrazný vývojový aspekt.
V předškolním věku je výskyt poměrně nízký. Zejména u depresí se jedná o jednotky případů. K velkému nárůstu dochází ve školním věku a k ještě vyššímu pak v adolescenci. Udává se, že depresí trpí čtyři až osm procent adolescentů.
Můžete si myslet, že váš problém je jedinečný, a pět lidí vám řekne různá řešení, z nichž si můžete vybrat. Tohle je velká výhoda skupinové terapie.
Úzkost je nejčastější a nejrozmanitější psychiatrický symptom, který se v dětství projevuje rozmanitými způsoby. Může se projevovat somatickými příznaky. Zejména malé děti bolí bříško nebo hlava, mají pocity na zvracení, nevolnosti… V nižším věku se setkáme také se separační úzkostí, kdy se dítě brání oddělení od rodičů, ať už má jít do školky, do školy nebo někam na návštěvu. Dále se u dětí i dospívajících setkáváme s klasickými diagnózami úzkostných poruch, jako je například panická porucha či generalizovaná úzkostná porucha.
Ano, školní fobie není pravou fobií, zahrnuje další problémy. Co se týče klasických fobií, předměty fobie se vyvíjejí s věkem. U menších dětí to bývají fobie ze zvířat nebo z přírodních jevů, jako je blesk, bouřka nebo tma. U malých dětí se vyskytují také fobie z lékařských vyšetření. V adolescenci se obraz poruchy přibližuje tomu, jak se porucha projevuje u dospělých. Objevuje se agorafobie, sociální fobie…
K tomu, že se děti bojí bílých plášťů, často vede hyperprotektivní výchova. A častější je to u citlivějších dětí, které mají malou odolnost neboli resilienci. Může dojít až k tomu, že dítě je neošetřitelné, což je velký problém třeba v případě stomatologických zákroků. Pokud dítě odmítá otevřít ústa, není možné ošetřit mu zub, který ho ale bolí. To se musí řešit individuálním přístupem, někdy to dojde až k nutnosti ošetření v celkové anestézii.
Vybavuje se mi dospívající, který byl v době, kdy mu bylo asi 12 let, vyšetřován pro dráždivý tračník, což je nemoc, která je také spjata se zvýšenou úzkostností. Později začal mít potíže se srdcem a absolvoval vyšetření na kardiologii pro pocity bušení srdce, píchání v hrudní oblasti, pálení na hrudníku a podobně. Zrychleně dýchal, nemohl sedět, chodil po bytě.
Kvůli těmto stavům byl opakovaně vyšetřován kardiologicky a posléze to bylo uzavřeno jako panická porucha.
Díky léčbě příznaky panické poruchy poměrně rychle ustoupily, ale o několik měsíců později nastoupily příznaky klasické generalizované úzkostné poruchy. Chlapec začal prožívat strach z maličkostí, trápil se každou potenciální překážkou, nemohl kvůli tomu spát, v noci se probouzel a přemýšlel o tom, co za problémy ho čeká příští den. Cítil se nervózní, rozechvělý a začal se stranit lidí, protože se necítil na to, aby si s nimi nějak vesele povídal.
Není vzácností, že úzkostné poruchy přecházejí jedna do druhé. Vyléčil se z panické poruchy, ale pozvolna přešel do generalizované úzkostné poruchy. Léčili jsme ho ambulantně, dlouho užíval antidepresiva a pozvolna se jeho stav zlepšil natolik, že byl schopen dokončit studium a jako dospělý si pak i dokázal najít práci.
Ano. Úzkostné poruchy jsou často během na dlouhou trať, což laická veřejnost většinou neví, myslí si, že jde o lehké neurotické poruchy, jak se úzkostem dříve říkalo. Ve skutečnosti mají tyto poruchy zdlouhavý průběh a často se těžko léčí.
To je otázka diagnostické zkušenosti. Pro člověka, který má slušnou klinickou zkušenost, pracuje v oboru a má atestaci, to problém není. Problém ale může nastat tehdy, pokud rodiče zavedou dítě do poradny, která se klinickými případy nezabývá, nebo je řeší jen okrajově. V takovém případě nemusí být vždy jednoduché odhadnout, zda jde o klinickou poruchu nebo zda se jedná pouze o zvýšenou senzitivitu. Proto bych vždy doporučoval směřovat dítě k dětskému psychiatrovi nebo ke klinickému dětskému psychologovi.
Benzodiazepiny se používají krátkodobě pro zvládnutí akutního stavu, ale pro dlouhodobou léčbu jsou nevhodné. Často bývají kombinovány s antidepresivy, většinou na přechodové období, než antidepresiva začnou působit. Po několika týdnech se je snažíme vysadit.
Tato otázka má dvě roviny, právní a faktickou. Některá antidepresiva jsou registrována pro použití již od pěti nebo šesti let, a jiná podobná antidepresiva nejsou, ačkoli se jedná jen o to, že výrobce registraci zkrátka nepodal. Pro každý lék existují studie, kde se dá zjistit, od kolika let byl zkoušen a jestli to bylo bez problému či zda se objevila nějaká úskalí. Existují studie, kde se ověřovala některá antidepresiva u dětí již ve věku tří čtyř let a které dopadly z hlediska bezpečnosti dobře. Vždy je třeba poučit o léčbě rodiče.
Bezpochyby. U některých dětí začínáme právě psychoterapií, bez léků, a někdy už to pomůže, jindy se psychoterapie kombinuje s farmakoterapií. Tato kombinace vychází v mnoha studiích jako lepší než použití jen jedné z metod.
Pracujeme jak individuální, tak skupinovou psychoterapií. Vychází se z toho, v jaké metodě má konkrétní terapeut výcvik. V České republice je nejběžnější dynamická a kognitivně behaviorální terapie. Další směry se používají méně, ale to neznamená, že by se použít nedaly. Důležitá je osobnost terapeuta. Není ani tak důležité, jakou metodou pracuje, ale jestli ji umí a jestli vznikne terapeutický vztah.
Na naší klinice je dlouhá tradice těchto arteterapeutických aktivit. Máme zde arteterapeutickou dílnu a také muzikoterapii. Děti mají poměrně intenzivní terapeutický program. Pracují se svými kresbami, mohou modelovat z hlíny, tvořit společně koláže… Mohou relaxovat u hudby a psát a kreslit na ni asociace.
Jsme rádi, když se děti zapojí do terapeutických programů, ale pokud se tomu někdo hodně brání, nemá tato léčba úplně význam. Snažíme se ho k tomu postupně přivést, význam mají i zkušenosti ostatních dětí, s nimiž se na klinice setkává a které o terapii mluví pěkně. Pokud bychom terapii nařizovali, bylo by to kontraproduktivní.
Určitě, to je ostatně velmi důležité. Kromě toho, že se ve skupině sdílejí zkušenosti, poskytuje skupinová terapie svým účastníkům zpětnou vazbu a seznamuje je s různými pohledy různých lidí na jejich problém, což je nenahraditelné. Můžete si myslet, že váš problém je jedinečný, a pět lidí vám řekne různá řešení, z nichž si můžete vybrat. Tohle je velká výhoda skupinové terapie. Terapeut člověka vede směrem, který je mu vlastní, ale skupina může nabízet různá řešení.
Deprese má tři klíčové příznaky. Jsou to smutná nálada, snížení energie a ztráta zájmů a schopnosti se radovat. A to platí i u dětí. Kromě těchto specifických příznaků existují i příznaky pro určitá věková období. U menších, předškolních dětí převažují somatizační příznaky, různé bolesti hlavy nebo bříška, někdy určité zlobení. V dospívání se objevují příznaky spojené s beznadějí a nadměrnou spavostí. Dospělí s depresí často trpí nespavostí, ale depresivní dospívající jsou mnohdy spavější. Přijdou ze školy a jdou spát, probudí se a jdou zase spát. Může se stát, že se své pocity snaží mírnit alkoholem nebo drogami. Dětská psychiatrie je v něčem složitější než dospělá. V dospělé psychiatrii se pracuje s klinickými obrazy nemocí, které jsou mezi 18. a 65. rokem celkem podobné, kdežto my pracujeme i s vývojovými aspekty, což celou věc komplikuje. Stejná nemoc se jinak projevuje v předškolním věku, ve školním věku nebo v dospívání.
Byla to dívka s depresivní poruchou, která u ní začala kolem 14. roku a postupně během roku narůstala. Dívka se cítila prázdná, unavená, ošklivá, měla pocit, že si nezaslouží dobré známky ve škole, že se s ní ostatní kamarádí jen ze soucitu, že je pro okolí nezajímavá, nudná. Postupně se začala cítit úplně méněcenná, měla pocit, že by vůbec neměla být na světě. Začala mít pocity sevření na hrudníku a pořezala se na zápěstí. Přestala normálně jíst a zhoršil se jí spánek, nemohla usnout nebo se budila kolem třetí ráno. A když už rodičům bylo patrné na první pohled, že schází před očima, dostala se do naší péče. Nasadili jsme antidepresivum, po kterém se její stav částečně zlepšil, přestala mít myšlenky na sebevraždu, ale pořád to ještě nebylo dobré a přetrvávaly poruchy spánku, takže jsme nakonec museli přidat další antidepresivum, které má výborný účinek na spánek. A když pak dosáhla remise, začala se cítit tak jako před nástupem depresivní epizody. Spolu s léčbou antidepresivy probíhala samozřejmě i psychoterapie.
Bohužel máme přehled jen o dokonaných sebevraždách. Ve věkové skupině do 15 let jsou tyto případy naštěstí vzácné, jedná se o ojedinělé případy. Statistika pokusů o sebevraždu byla po roce 1989 bez náhrady zrušena, což je škoda. Můžeme tedy jen odhadovat… Říká se, že pokusů je desetkrát až dvacetkrát více než dokonaných sebevražd. U dětí do 15 let se můžeme domnívat, že v celé republice proběhne několik desítek pokusů o sebevraždu ročně, ale přesně to nevíme.
Uvědomte si jednu důležitou věc. Dospělý má poměrně realistický přehled o tom, jak je která metoda nebezpečná nebo spolehlivá, což dítě nemá. To nahrává myšlence, kterou jste vyslovila, tedy že děti často neodhadnou, co se může stát, a zvolí způsob, který je poškodí nebo dokonce usmrtí, aniž by to vůbec chtěly. A jak to poznáme? Dítě se stejně jako dospělý stahuje do sebe, a paradoxně ve chvíli, kdy se pro sebevraždu rozhodne, začne být zase veselé, což je nebezpečné. Rodiče mohou objevit nějaké známky toho, že dítě o tomto řešení uvažuje, třeba že hledá na internetu různé způsoby sebeusmrcení nebo si k tomu píše nějaké poznámky, najdou kresby s obsahem, který se vztahuje ke smrti. Dítě se s těmito myšlenkami někdy také svěří spolužákovi, který to řekne doma, a jeho rodiče kontaktují rodinu dítěte, které o sebevraždě uvažuje. Důležité je věc nepodcenit. Ne vždy se stane, že by případy, kdy dítě uvažuje o sebevraždě, k sebevraždě nakonec dospěly, ale je potřeba se tomu věnovat, zjistit, co se děje, a dovést dítě k odborníkovi. Traduje se pověra, že pokud se s člověkem, který si chce vzít život, o té věci mluví, postrčíme ho k tomu, ale mnohé studie potvrzují, že tomu tak není. Jsou to studie, kde se například pracuje s lidmi, kteří se neúspěšně pokusili o sebevraždu, a ukázalo se, že někteří dokonce vnímali rozhovor na toto téma jako úlevný. Asi to není otázka, kterou bychom rozhovor začínali, ale dostat se k ní musíme.
Tohle je prokletí sociálních sítí. Existují diskusní skupiny, kde se děti ve svých záměrech utvrzují, radí si například, jak se nejlépe sebepoškodit, nebo v případě anorexie jak nejlépe hubnout, jak svůj problém maskovat nebo jak správně zvracet. Sociální sítě jsou v tomto případě spíše antisociální.
Myslím, že role učitele v tomto případě spočívá v tom, že na problém upozorní rodiče. Neměl by si hrát na zdravotníka a snažit se to řešit, protože s tím nemá zkušenosti a ani odborné možnosti. Rodiče by pak měli s dítětem vyhledat odbornou pomoc. Už jen proto, že kdyby si mysleli, že to zvládnou sami, ale nezdařilo by se to a něco nešťastného by se stalo, vyčítali by si to. Měli by s dítětem navštívit dětského psychiatra nebo v akutních případech jet na centrální příjem nějaké větší nemocnice, kde je k dispozici psychiatrický konziliární servis.
Existuje poměrně vysoká komorbidita obou poruch, až 25 % dětí s ADHD zároveň trpí klinicky diagnostikovanou úzkostnou poruchou. Často je pak potřeba léčit obě poruchy, jak ADHD, tak úzkost. Souběžných výskytů ADHD a dalších poruch je ale mnohem více. Pominu poruchy chování, které jsou podle mezinárodní klasifikace nemocí samostatnou diagnózou s názvem hyperkinetická porucha chování, ale v anglosaském světě jsou považovány za komorbiditu k ADHD. U ADHD je také zvýšené riziko deprese, zneužívání návykových látek a tikové poruchy.
Je to podobné, jako když depresí nebo úzkostí trpí dospělý člověk. Lidé z okolí člověka s těmito poruchami by měli být empatičtí, což ale mnohým nejde. Spíš bychom se mohli bavit o tom, co nedělat, je to srozumitelnější. Rodiče by neměli svoje depresivní dítě planě povzbuzovat: „Člověče, vzchop se. Plivni do dlaní a dej se do toho.“ Tohle nepomůže. Někteří rodiče také považují za nejvhodnější udělat dítěti, kterému se nevede, moralistní přednášku, jak to v životě chodí, jak oni sami to měli v dětství těžké, kdežto děti to dnes mají lehké. Pokud depresivnímu dítěti věnujeme takovýto moralizující monolog, spíš mu ještě přihodíme další závaží k jeho trápení. Rodiče někdy vyplaší, když dítě pláče, a snaží se mu v tom zabránit, říkají: „Neplač, musíš být statečná.“ Kdyby něco takového dítě s depresí dokázalo, depresí by netrpělo. Ani tohle není dobrá cesta.
Někteří rodiče se snaží situaci zlehčovat, mají pocit, že když dítě vypadá normálně, nemůže mu nic být. Jeho stav zpochybňují, říkají, že to je jen únava, že se dítě špatně vyspalo, nebo že jde o lenost. Dokonce i když jim dítě samo řekne, že má depresi, rodiče o tom pochybují, říkají, že to není možné, dávají najevo, že to vědí lépe. Pokud jsou rodiče hodně přísní, může se stát, že dítěti, které trpí úzkostí nebo depresí, začnou tvořit různé plány úkolů. Myslí si, že když dítě bude hodně zaměstnané, ze svého stavu se tak vyléčí. Děti ale nejsou schopny něco takového splnit a ještě jim přibydou výčitky svědomí. Mnohdy se také stává, že člověk pod vlivem smutné nálady nabude dojmu, že problém vyřeší negativním přístupem. Nebude se hlásit na nějakou školu, nezapíše se do kroužku nebo z něj odejde. Pak toho po čase lituje, ale příležitost už je pryč nebo se bojí se tam vrátit. Člověk, který trpí depresí, by neměl dělat velká rozhodnutí, protože vše vidí černě a rozhoduje se pod vlivem momentální nálady, ale z dlouhodobého hlediska jde o nesmyslné rozhodnutí.
Děti s depresí by určitě měly být v péči dětského psychiatra, kterou nemůže nic nahradit. Mělo by se tedy vždy postupovat po poradě s odborníkem. Samozřejmě situace může být taková, že dítě například zkoušky nezvládne, nemůže se na ně přihlásit, protože je ve špatném stavu, ale někdy to takto vyhrocené není, dá se předpokládat, že se z deprese do té doby vyléčí. Je třeba se poradit, ptát se na to, jak se dítě bude po léčbě cítit, prostě řešit to případ od případu.
Článek vyšel v tištěné verzi časopisu Informatorium 3-8, který vydává Portál. INFORMATORIUM 3-8 je časopis pro výchovu a vzdělávání dětí od 3 do 8 let v mateřských školách a školních družinách.
Skok